- elemeket
- absztrakt
- bevezetés
- Tantárgyak és módszerek
- Népességi tanulmány
- elektrokardiogram
- CMR protokoll
- CMR elemzés
- Statisztikai analízis
- az eredmény
- demográfia
- Az ECE LAE kritériumok diagnosztikai teljesítménye
- Az elhízás alcsoportjának elemzése a LAE EKG kritériumainak diagnosztikai teljesítményében
- Indexált LA méret pozitív EKG kritériumokkal rendelkező alanyokban
- A LAE előfordulása hipertóniás LVH nélküli egyéneknél
- Hamis pozitív EKG-kritériumok előrejelzői a LAE számára
- vita
- korlátozások
- következtetés
elemeket
- diagnózis
- magas nyomású
- Kockázati tényezők
absztrakt
Az elhízás és a magas vérnyomás gyakori társbetegségek. Az első a LAE-hez is társult. 21 Legjobb tudomásunk szerint azonban egyetlen korábbi tanulmány sem vizsgálta az elhízás hatását az EKG diagnosztikai teljesítményére a LAE kimutatásában. Célunk ezért az volt, hogy átfogóan értékeljük a LAE kimutatására szolgáló öt EKG-kritérium diagnosztikai teljesítményét olyan magas vérnyomásban szenvedő betegek csoportjában, akiknél a LAE előfordulása magas volt, összehasonlítva a CMR-eredetű LA térfogatmérésekkel. Arra is törekedtünk, hogy meghatározzuk az elhízás hatását az EKG diagnosztikai teljesítményére a LAE kimutatásában.
Tantárgyak és módszerek
Népességi tanulmány
Intézményünkben a CMR-t rutinszerűen alkalmazzák a tercier hipertónia klinikai hátterében a magas vérnyomás végszerv károsodásának felderítésére és a hipertónia lehetséges másodlagos okainak szűrésére. 22 Ebbe a vizsgálatba bevontuk az összes alkalmas, egymást követő hipertóniás beteget, akiket a CMR ajánlott az angliai délnyugati részen fekvő Bristol Heart Institute tercier hipertóniás klinikáról 2011. január és 2015. február között (1. ábra). Az alanyokat kizártuk az elemzésből, ha bármilyen kísérő szívpatológiájuk van, amely megzavarhatja a LAE etiológiáját, például korábbi szívizominfarktus, más kardiomiopátiák és/vagy mérsékelt szívbillentyű-betegség.
Folyamatábra, amely bemutatja a vizsgálat kizárási kritériumait és a végső minta méretét (n = 130). * Beültethető hurokrögzítő eszköz képtárgya, amely kizárja az SSFP rövid tengelyű SS mozik halmazának mennyiségi értékelését. AVR, aorta szeleppótlás; CMR, a szív mágneses rezonancia képalkotása; DCM, idiopátiás dilatált kardiomiopátia (CMR diagnózis); HOCM, hipertrófiás obstruktív kardiomiopátia (klinikai és/vagy CMR diagnózis); LVNC, nem kompakt bal kamrai kardiomiopátia (CMR diagnózis); MI, miokardiális infarktus (a gadolinium késői subendocardialis késői növekedése a CMR-en); Mod AR, középső aorta regurgitáció.
Teljes méretű kép
A demográfiai és kiindulási klinikai adatokat dokumentálták. Az elhízás testtömeg-indexének (BMI)> 30 kg m −2 WHO definícióját alkalmazták. 23 Az átlagos irodai szisztolés vérnyomást és a vér diasztolés vérnyomásértékeit mindkét kar ismételt leolvasásából, ha rendelkezésre állnak, ésszerűségesen nagy BP mandzsettával rögzítettük az EKG felvétele idején 5 perces pihenés után.
Az alanyok írásbeli hozzájárulást adtak képeik kutatáshoz történő felhasználásához.
A tanulmány összhangban állt a kutatási etikai bizottságok irányítási mechanizmusaival.
elektrokardiogram
Nyugalmi légzés közben standard 12 vezetéses EKG-t rögzítettek (skála: 10 mm = 1 mV, sebesség: 25 mm −1-vel). Az elemző orvos megvakult az összes többi CMR és klinikai adattal szemben. A teljes gerendaág blokk jelenléte kizárási kritérium volt. Az öt értékelt EKG LAE kritérium a következő volt: (1) P-hullám> 110 ms, (2) P-adó (bevágott P-hullám interpike időtartammal> 40 ms), (3) P-hullám tengelyek 40 ms.mm és ( 5) a pozitív β-terminális erő a bal oldali megnövelt vektorban (aVL) (PPTF-aVL)> 0,5 mm. 9, 12, 24, 25
CMR protokoll
A CMR-t 1,5 T-on háton fekvő alanyokkal végeztük (Avanto, Siemens, Erlangen, Németország), elülső nyolc és hátsó nyolc elemű testtekercsekkel. Steady state non-precession (SSFP) ketreceket kaptunk (visszhangidő 1,07 ms, időfelbontás 38,1 ms, sík pixelméret 2,0 x 2,0 mm és 156 x 192 mátrix), EKG-visszacsatolással és visszatartó lélegzettel. A teljes LV-t SSFP-vel készítettük, rövid tengellyel, 8 mm vastagsággal és a szakaszok közötti rés nélkül. A szokásos három hosszú tengelyt (négy-, két- és háromkamrás nézet) 60 ° -os szögben kaptuk egymástól. Ezen túlmenően rutinszerűen késleltetett gadolínium szívizom képalkotást végeztek gyors gradiens echo gradiens szekvencia alkalmazásával, gyors inverziós gradiens szekvenciával, valamint fázisérzékeny inverz helyreállítási szekvenciával, 10-15 perc 0,1 mmol/kg intravénás gadobutrol (Gadovist, Bayer Pharma) ), Leverkusen, Németország). A konverziós időket minden beteg számára optimalizálták a megfelelő normális szívizom-clearance biztosítása érdekében. Azokat az alanyokat kizártuk, akiknél a subendocardialis késleltetett myocardialis javulás a korábbi myocardialis infarctussal összhangban történt.
CMR elemzés
A szív mágneses rezonancia képalkotásának mérése precíziós ón képeiből a bal pitvar (A1) és LA (L1) maximális területének állandó állapotában a 4C-moziban ( a ) és régiókat (A2) és hosszúságokat (L2) a 2C-boron ). Bal pitvari térfogat = 8/3 π [(A1) (A2)/L, ahol L az L1 vagy L2 közül a legrövidebb.
Teljes méretű kép
A bal kamrai (LV) tömeget a fent leírtak szerint mértük. Röviden: az LV endokardiális kontúrjait SSFP ónmag-halmokon hoztuk létre, rövid tengelyekkel a végdiatolon, korábban validált 31 vérküszöb-detektáló szoftver (CMR42, Circle Cardiovcular Imaging Inc.) alkalmazásával. Az epicardialis kontúrokat manikűrrel rajzolták meg. Az LV-súlyt úgy kaptuk meg, hogy megszoroztuk a teljes szívizom térfogatát, beleértve a trabeculákat és a papilláris izmokat is, a szívizom fajsúlyával (1,05 g ml -1), amint azt korábban leírtuk. A 29 LV súlyát indexeltük a testfelületre. Az LV hipertrófia (LVH) az LV tömege/testfelület> a megállapított CMR referencia tartomány 95. percentilisének volt meghatározva (nőstények = 77–78 g m −2 és férfiak = 89–93 g m −2). 29.
Statisztikai analízis
Asztal teljes méretben
Az elhízás alcsoportjának elemzése a LAE EKG kritériumainak diagnosztikai teljesítményében
A specificitás elhízott egyéneknél szignifikánsan alacsonyabb volt a nem elhízott egyénekhez képest a P-hullám 40 ms.mm (nem elhízott: 89% vs elhízott: 78%, P = 0.06) és a PPTF-αVL> 0.5 mm (nem elhízott): 96% vs. elhízott: 88%, P = 0,07) az elhízottak esetében a nem elhízott egyénekhez képest.
Asztal teljes méretben
A vevő működési görbéje alatti terület alacsonyabb volt minden LAE EKG-kritériumnál és az összesített pozitív EKG-kritériumot tartalmazó összesített EKG-kritériumnál elhízott alanyokhoz képest a nem elhízott egyéneknél (3. táblázat).
Indexált LA méret pozitív EKG kritériumokkal rendelkező alanyokban
Az átlagos indexelt LAV nem különbözött szignifikánsan a pozitív EKG-val rendelkező alanyoktól a negatív EKG-khoz képest a LAE szempontjából vizsgált összes ECE-kritériumnál (4. táblázat). Nem volt összefüggés a pozitív EKG-kritériumok száma és az abszolút LAV-ok (R =, 0,05, P = 0,66) vagy a LAV-index (R =, 0,09, P = 0,4) között. Az elhízás alcsoport-elemzésében azonban következetes tendenciák mutatkoztak a nagyobb abszolút és indexált LAV felé az elhízott egyéneknél, akik nem feleltek meg a LAE EKG kritériumainak, szemben az elhízott egyénekkel, akik nem feleltek meg a LAE EKG kritériumainak. Ezenkívül az elhízott egyéneknél, akik nem feleltek meg a LAE EKG kritériumainak, szignifikánsan nagyobb az abszolút LAV-értékük, mint a hasonló, nem elhízott egyéneknél, de ezek a szignifikáns különbségek nem maradtak fenn a LAV testfelületre történő indexálása után.
Asztal teljes méretben
A LAE előfordulása hipertóniás LVH nélküli egyéneknél
A 130 hipertónia közül 35% -nak (46/130) és 65% -ának (84/130) volt LVH-ja. A LAE az LVH nélküli alanyok 19% -ánál (16/84) fordult elő. Azonban a LAE prevalenciája LVH-val rendelkező betegeknél (39%, 18/46) szignifikánsan magasabb volt, mint LVH nélküli egyéneknél (LAE és LVH: 39% a LAE-hez képest és LVH nélkül: 19%, a bal kamra P 3 és az pitvarfibrilláció kialakulása, 4 pangásos szívelégtelenség/= 65 év a bal kamra rendellenes diasztolés relaxációjával Am J Cardiol 2004; 93 (1): 54–58. "Href =/articles/jhh201663 # ref5 aria-label =" 5. referencia "data-track = click -track-label = link> 5 stroke, 6 myocardialis infarctus 7 és cardialis mortalitás 8 A LAE azonosításának elmulasztása megváltoztathatja az egyén kardiovaszkuláris kockázatértékelését, és elméletileg kihatással lehet a kezelésre.1 Ezenkívül az alcsoportban A LIFE vizsgálat elemzése Wachtell és mtsai 34 azt találták, hogy az antihipertenzív kezelés során a pitvarfibrilláció megelőzését javítani lehet antihipertenzív terápiával, amely a BP kontroll mellett csökkenti az LA méretét, és a különféle antihipertenzív szerek LA méretre gyakorolt hatása korábban kivizsgálta.
Az EKG érzékenysége a LAE kiválasztódására a korábbi vizsgálatokban 6-69% között mozgott az echokardiográfiával összehasonlítva. 9, 10, 11, 12, 36 Az egyes EKG kritériumok tekintetében a korábbi echokardiográfiai vizsgálatokhoz képest nagyobb érzékenységet találtunk a> 110 ms P-hullámra. 9, 10, 12, 25 Összehasonlítva a legutóbbi echokardiográfiás vizsgálattal 261 randomizált pácienssel, akik a kétszintű pitvari térfogat hasonló elemzésével számolták ki a LAV-t, magasabb érzékenységet mutatunk a P-immital és az NPTF-V1> 40 ms iránt. mm. 2D echokardiográfia. 36 Megállapításaink hasonlóak Tsao et al. 14 akik EKG-CMR korrelációt végeztek, bár nem kiválasztott betegeknél.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a meglévő echokardiográfiai vizsgálatok és munkánk közvetlen összehasonlítása hajlamos ellentmondásokra. A pitvarméret becslését echokardiográfiával, mind M-módban, mind 2D-ben korlátozhatja a rossz akusztikai ablak és a korlátozott térbeli felbontás, ami alulbecsülheti az LA dimenzióit. A CMR-méréssel mért pitvarméretről kiderült, hogy az echokardiográf segítségével 14-37% -kal haladja meg a LAV értékeket. 37, 38 Ennek eredményeként a LAE meghatározásának küszöbértékei és pontossága a CMR-t és az echokardiográfiát mint a LAV arany standardját használó vizsgálatok között változó lesz, ezért a LAE hordozóként besorolt egyének aránya is eltér, befolyásolva az érzékenységi elemzéseket és a specifitást. Ezenkívül a LAV-k különböző alometriai skálázása a vizsgálatok között egy másik fontos változó lehet.
Vizsgálatunk klinikai vonatkozásaival kapcsolatban azt javasoljuk, hogy az EKG maradjon az eredeti választott kutatás a LAE értékeléséhez, amint azt a nemzetközi irányelvek ajánlják. 1, 2 Azonban a LAE EKG vizsgálatakor az orvosoknak figyelembe kell venniük a beteg BMI-jét. Például megmutatjuk, hogy a pozitív prediktív érték lényegesen alacsonyabb az elhízott hipertóniás egyéneknél, szemben a nem elhízott egyénekkel, ha a β-maxis o és a PPTF-αVL> 0,5 mm. A vizsgálat érzékenysége elhízott és elhízott embereknél is gyenge. Nyilvánvaló, hogy nem lehetséges CMR elvégzése minden hipertóniás betegben. Az orvosoknak meg kell fontolniuk a hipertóniás betegek más módozatokkal történő vizsgálatát, például az echokardiográfiát, hogy megerősítsék a LAE jelenlétét elhízott egyéneknél, akiknek pozitív P-axis kritériuma 0,5 mm, és olyan betegeknél, akiknél a LAE kizárása fontos és terápiás vonatkozása lehet például olyan egyéneknél, akiknél nincs további bizonyíték a végső célkárosodásra, ahol a LAE bizonyítása kellően megváltoztatná a kardiovaszkuláris kockázatot a kezelés megváltoztatásához. 1
Végül fontos megjegyezni, hogy a pitvarvezetés rendellenességei, és így az pitvarról az EKG-n P-hullám formájában felvett elektromos jel független lehet a pitvarok méretétől. 42, 43 Számos etiológia nyilvánulhat meg hasonló P-hullám rendellenességekkel az EKG-n. Ennek eredményeként valószínűleg nincs kiválasztott populációban az EKG-nak jó specifitása a LAE szempontjából, mivel a változások egyszerűen pitvari rendellenességek lehetnek, nem pedig megnagyobbodások.
korlátozások
Klinikai kohorszvizsgálatunk szerény mintamérettel, 130 betegnél. A CMR fokozott pontossága és reprodukálhatósága az echokardiográfiához képest azonban növeli a vizsgálat statisztikai erejét. Ezenkívül tanulmányunk jól jellemzett hipertóniák és más, egyidejűleg szívbetegségben szenvedő betegek kiválasztott populációján folyt. Ennek eredményeként eredményeink jobban alkalmazhatók a hipertónia közösségében, mint a legtöbb korábbi tanulmány, amelyet nem kiválasztott populációkban végeztek.
Klinikai gyakorlatunkban általában nem tudjuk megbecsülni a teljes testzsír-tömeget, és ez a változó nem volt vizsgálható. A BMI-t gyakran jelentett klinikai helyettesítő gyógyszerként alkalmazzák. Elméletileg az izomtömeg növekedése BMI-t eredményezhet az elhízás tartományában, de nem valószínű, hogy ez a betegcsoportunkban fordul elő.
Ebben a nem invazív vizsgálatban nem tudtunk alkalmazkodni bizonyos változókhoz, amelyek megváltoztathatják a P-hullám morfológiáját, például a pitvari nyomáshoz. Az EKG diagnosztikai pontosságát a magas vérnyomásban szenvedő LVH kimutatásakor ebben a tanulmányban nem vizsgálták, de a közelmúltban leírták. 30
következtetés
Öt EKG-kritériumot számítottunk át a LAE-hez a jelenlegi nem invazív arany CMR-normákhoz képest. Az egyes EKG-kritériumok sokkal specifikusabbak, mint érzékenyek az anatómiai LAE azonosításában a CMR-hez képest. Az elhízás egyidejű jelenléte azonban csökkenti a legtöbb EKG-kritérium LAE-specifitását. Az orvosoknak ismerniük kell ezeket a különbségeket az Európai Kardiológiai Társaság/European Hypertension Society, az American Society of Hypertension és az International Hypertension Society irányelveinek értelmezése során, és ennek megfelelően ki kell igazítaniuk az EKG kritériumokat, figyelembe véve a beteg BMI-jét. Bár az EKG azonosíthatja a LAE-t, gyenge érzékenysége van, ezért az EKG-t nem szabad önmagában használni a LAE kizárására, ha ez kihatással lehet a kezelésre.
Az elhízott, magas vérnyomásban szenvedő egyéneknél fennáll a téves pozitív és hamis negatív eredmények kockázata, ha az EKG-t LAE szűrésre használják.