A cisztás fibrózis szűrést Szlovákiában +9-től vezették be. 2009. A módszer alapelve az immunreaktív tripszinogén (IRT) meghatározása száraz vércseppben az IRT/IRT algoritmus szerint, vagyis az IRT szintjének kétlépcsős meghatározása. A tripszinogén egy hasnyálmirigy fehérje - a tripszin inaktív prekurzora, amely a CF-ben lévő hasnyálmirigy-csatornák elzáródása miatt a véráramba kerül. Az első minta (IRT/1) küszöbértéke a 72-96 életkorban vett mintában 70 ng/ml (99. percentilis), a második minta (IRT/2) 14-21. életérték 60 ng/ml. Az újszülött CF országos szűrésénél figyelembe kell venni a gyermek etnikai származását is. Az Országos Referencia Szűrőközpont tapasztalatai azt mutatják, hogy a roma újszülöttek gyakran hamis pozitív szűrési eredményekkel rendelkeznek, és az IRT szintje lényegesen magasabb (akár 34%) a többségi populációhoz képest. A roma etnikai csoport esetében ezért az IRT/1 határértékét 84 ng/ml-re, az IRT/2 esetében pedig 72 ng/ml-re növelték (4). Hasonló helyzetet dokumentálnak az USA-ban az afroamerikai gyerekek.

cftr

Világszerte 5–9% hamis negatívumról számoltak be a cisztás fibrózis szűrés során (2.3), ezért megfelelő klinikai megállapítások mellett mérlegelni kell a CF lehetőségét azoknál a gyermekeknél, akik negatív eredménnyel jártak újszülöttek szűrésén. A perinatális asphyxiában szenvedő újszülötteknél az IRT-szint nemspecifikus növekedéséről számoltak be, és ez hamis pozitivitáshoz vezethet. Az újszülöttek szűrése miatt a betegség diagnosztizálásakor az átlagos életkor 6-8 hétre csökkent, szemben a szűrés bevezetése előtti 14 hónappal (3). A CF újszülöttek szűrésével és a korai kezeléssel rendelkező betegek azonosítása szignifikánsan jobb prognózishoz vezet.

A CF egy multiorganikus betegség, a betegség tünetei minden betegben különböző intenzitással fejezhetők ki, és különböző szervekre hatnak. Újszülött korban a CF-ben szenvedő gyermekek körülbelül 1/5-e mutatja be az ún meconium ileus. Jellegzetes sinopulmonalis tünetek a krónikus rhinosinusitis, az orrpolipózis, az atelektázok, a bronchiectasis, az öblítő ujjak, a CF-re és a tüdő mycobacteriosisára jellemző kórokozókkal járó tartós fertőzések, a pneumothorax, a hemoptysis és az allergiás bronchopulmonalis aspergillosis. A légzőrendszeren kívüli megnyilvánulásokban a gyomor-bél rendellenességei dominálnak: meconium ileus, exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség és visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás, diabetes mellitus, gastrooesophagealis reflux szindróma, distalis bélelzáródási szindróma, biliaris cirrhosis májcirrhosisig, cholelithiasis, zsírban oldódó kolelithiasis (A, D, E, K). A mineralogram és a sav-bázis egyensúly rendellenességei a CF fontos tünetei. Akut hyponatriemikus dehidráció esetén étvágytalanság, hányás, súlycsökkenés fordul elő a tudatzavar és a görcsök kialakulásának kockázatával. Hipokalaemiával járó krónikus metabolikus alkalózist felnőtt betegeknél a cisztás fibrózis első jeleiként írtak le (5).

Az izzadási teszt javallt klinikai szuszpenzió vagy pozitív/határvonalú újszülöttek szűrésére. Ez a teszt a verejték klorid-koncentrációjának pilokarpin-iontoforézissel történő meghatározásán alapul, és körülbelül 95% -os érzékenységgel rendelkezik. A 60 mmol/l feletti értékek diagnosztizálják a CF-t, a 30–59 mmol/l értékeket határvonalnak nevezik, és a CF diagnózisa lehetséges, 30 mmol/l alatti értékeknél a CF nem valószínű. A vizsgálatot és annak laboratóriumi értékelését a megállapított minimumkövetelményeknek megfelelően kell elvégezni (1). Ezt követően a CFTR gén molekuláris genetikai vizsgálatát alapértelmezés szerint az első lépésben egy adott populációban leggyakrabban előforduló mutációk paneljét vizsgálják. (Asztal 1).

A CFTR diszfunkcióval rendelkező klinikai egységeket, amelyek nem felelnek meg a cisztás fibrózis klinikai kritériumainak, együttesen CFTR-vel kapcsolatos rendellenességeknek (CFTR-Rds) nevezik (6). A Cisztás Fibrózis Alapítvány 2017-től érvényes, jelenleg érvényes ajánlásai szerint három CFTR-rel kapcsolatos rendellenességet határoznak meg: visszatérő pancreatitis, veleszületett bilaterális vas deferens agesis (CBAVD) és krónikus szerzett bronchiectasis (7).

Pozitív újszülött-szűrés és közbenső verejtékteszt-esetek esetén az USA-ban a CF transzmembrán vezetőképesség-szabályozóval kapcsolatos metabolikus szindróma (CRMS) kifejezést használják, amely átfedésben van az egység CF pozitív szűrésével, nem meggyőző diagnózissal (CF-képernyő pozitív, nem meggyőző diagnózis)., CFSPID), más országokban használják. A CFTR-vel kapcsolatos rendellenességekben szenvedő legtöbb gyermeknél az élet első éveiben nem alakul ki kép a cisztás fibrózisról. A CF azonban kis mértékben fejlődik, és ezeknek a betegeknek a hosszú távú prognózisáról még nem állnak rendelkezésre adatok (8,9).

A CFTR-RD-k és a CRMS/CFSPID helyettesítik a múltban használt atipikus, nem klasszikus vagy késői CF-k homályos megnevezéseit.

CFTR gén

A CF-ért felelős gént CFTR-nek (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) nevezik. 7q31,2-nél helyezkedik el, 250 kb hosszú, 27 exonból áll, 38–724 bp (10) hosszúságú. A gén egy 6,5 kb nagyságú mRNS-t kódol, amelyet 1480 aminosavból álló polipeptidbe írnak át.

Fiziológiai körülmények között a CFTR egy transzmembrán fehérje, amely kloridcsatornaként működik, és szabályozó funkcióval rendelkezik más ioncsatornák esetében. Öt funkcionális doménből, két transzmembrán doménből, a TMD1 és a TMD2, két ATP-kötő doménből, az NBD1 és az NBD2, valamint egy nagy R szabályozó doménből áll, amely összeköti a polipeptid két felét. A CFTR fehérje a szekréciós sejtek lipid kettős rétegében horgonyzik, a citoplazmára orientálva (1. kép).

Jelenleg a CFTR génben csaknem 2000 variánst írtak le, amelyek közül több mint 1200 patogén. A Cystic Fibrosis Genetic Analysis Consortium Database CFGAC adatbázis (http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr) tartalmazza a CFTR variánsok aktuális állapotát. A változatok túlnyomó többsége nagyon ritka, és előfordulásuk csak kis izolált populációkra korlátozódik. A CFTR génben csak 30 variáns fordul elő, 0,1% -nál nagyobb arányban.
A CFTR gén leggyakoribb változata, és az első azonosított (12) az F508del (más néven delta-F508, rövidítve ∆F508). Három bázis deléciója okozza a CFTR gén 11. exonjában, ami egy aminosav - fenilalanin - elvesztését eredményezi a CFTR fehérjében az 508. pozícióban. A kapott fehérje nem funkcionális. Ennek a változatnak a részesedése Szlovákiában 59,4–66,8% (13).

A különböző variánsok reprezentációja a CFTR egyes funkcionális területein egyenetlen. Az variánsok számának növekedését figyelték meg az R és az NBD1 doménekben. A különféle változatok különböző hatással vannak a betegség lefolyására. A CFTR gén variánsainak széles skálájának következménye a CF nagy fenotípusos változékonysága, amelyhez a külső környezet és az egyén genetikai háttere is hozzájárul.

A különböző variánsok hatásmechanizmusai a CFTR fehérje funkcionalitására 5 csoportra oszthatók:

  1. Nincs CFTR fehérje vagy csak elhanyagolható mennyiség képződik a korai transzlációs termináció miatt az idő előtti stop kodonok miatt: G542X, 621 + 1G> T, 390insT.
  2. A transzláció utáni módosítások rendellenességei, amelyek a polipeptidek idő előtti lebomlását eredményezik: pl. F508del, N1303K,
  3. A CFTR fehérje konformációs változásai által okozott szabályozási rendellenességek: G551D, G551S, S1255P.
  4. Kloridcsatorna vezetőképesség-meghibásodás: pl. R117H, R334W,
  5. Az mRNS-transzkriptum és ezt követően a fehérje szintjének csökkenése: 3849 + 10kbC> T, 1811 + 1,6kBA> C

A molekuláris genetikai elemzést egy steril EDTA-csőbe vett perifériás vérmintából végezzük. A CF molekuláris diagnózisa az ok-okozati változatok azonosításán alapul, de a CFTR-génben szétszórtan közel 2000 variáns hamis negatív eredményt okozhat. A multiplex allélspecifikus PCR 67 variánst használ a CFTR génben, amelyek populációnkban az összes CF variáns több mint 90% -át képviselik. (Asztal 1).

A teljes CFTR gén elemzéséhez olyan módszereket alkalmaznak, mint a dHPLC (nagy teljesítményű folyadékkromatográfia denaturálása), HRM (nagy felbontású olvadás) vagy a teljes genén szekvenálás.

Javallatok a CFTR gén molekuláris genetikai elemzéséhez (a 14. szerint módosítva):

  1. Diagnosztikai vizsgálat tipikus CF megnyilvánulások, atipikus klinikai megnyilvánulások és/vagy verejtékteszt-küszöbök, férfi meddőség CBAVD-vel és más CFTR-RD felnőtteknél.
  2. Prenatális diagnózis (pl. CFTR mutációk hordozója esetén, terhesség esetén igazolt CF-vel az egyik szülőnél, vagy hiperechogén bélben lévő magzatnál és/vagy a bélhurok dilatációja esetén).
  3. Carrier teszt CF-re pozitív családtörténettel rendelkező egyéneknél. Egyes országokban a CF hordozóinak vizsgálatát pozitív családtörténettel nem rendelkező egyéneknél is bevezetik a leggyakoribb genetikai betegségek hordozóinak vizsgálata vagy terméketlen párok esetében (nem vonatkozik a Szlovák Köztársaságra).

A genetika jelenleg olyan terület, amely jelentősen megváltoztatja a betegségek patofiziológiájáról alkotott nézetünket. A cisztás fibrózist, mint viszonylag gyakori betegséget, molekuláris genetikai szempontból nagyon részletesen tanulmányozzák. Magától a klinikai diagnózistól kezdve eljutunk az újszülöttek szűréséig, a prenatális diagnózishoz, a hordozó állapotának meghatározásához tünetmentes egyéneknél vagy az embriók preimplantációs diagnózisáig. Ezenkívül a specifikus mutációk jelenlétének meghatározása lehetővé teszi a leghatékonyabb kezelés kiválasztását. A cisztás fibrózis így modellbetegséggé válik, és megmutatja számunkra a genetikai diagnózis lehetőségeit még ritkábban előforduló monogénes betegségek esetén is.

IRODALOM