Az orvostörténetből a gyermek onkológia viszonylag fiatal terület. Kezdete a múlt század második felére nyúlik vissza. Míg a diagnózisok spektruma és előfordulásuk gyakorisága gyermekkorban elvben nem változik, a kezelési módszerek és mindenekelőtt annak hatása gyors fejlődésen ment keresztül. A sugárterápia első sikeres alkalmazásától, majd egyes eddig halálos kimenetelű sejtek utáni citosztatikus kezeléstől a molekuláris genetika és a tumorbiológia legfrissebb ismereteit felhasználó jelenlegi célzott terápiáig vezető út bizonyosan sikeres volt.
Míg az 1960-as években a betegek csak 10-20% -a élte túl a kezelést, ma már az összes rosszindulatú daganattal diagnosztizált gyermek csaknem 80% -át meg lehet gyógyítani. Mind a laikus, mind az onkológiai szakértő szempontjából mindenképpen megdöbbentő szám, főleg, ha összehasonlítjuk a felnőtt daganatos betegeknél elért eredményekkel. Ezek a különbségek elsősorban a gyermekek és felnőttek onkológiai betegségeinek eltérő spektrumából fakadnak. A gyermekgyógyászatban a rákos megbetegedések legnagyobb aránya - több mint 30% - a rosszindulatú hematológiai daganatok (leukémia és lymphoma), a rák kezelésére adott jó válasz és a hosszú távú remissziók nagy százaléka. Szövettani szempontból a karcinómák általában dominálnak a felnőtteknél, ahol a jelentős előrelépés ellenére a kezelési eljárások sikere alacsonyabb.
Az 1990-es évek vége óta a kezelési protokollok kidolgozása egyre inkább a tudás felhasználására összpontosít, amely a szubcelluláris szintű események jobb megértésén alapul, amelyhez a molekuláris genetika fejlődése hozzájárult. Ez magában foglalja a betegek pontosabb rétegzését az egyes kockázati csoportokba, a kezelésük adaptálását és új gyógyszerek bevezetését is. Az "életminőség" fogalma, valamint a késői és hosszú távú következmények kezelése szerves részévé válik a gyermekrákos betegek gondozásának. Becslések szerint a gyógyított gyermekrákos betegek több mint 50% -a későbbi életében olyan következményeket fog tapasztalni, amelyek különböző mértékben befolyásolják életminőségüket. Ennek a monitorozásnak a fontosságát Möller et al. 2001 óta, hogy az 5 évnél hosszabb ideig túlélő gyermekeknek és serdülőknek a kezelés után az elkövetkező 10 évben a halálozás kockázatának háromszorosa az egészséges népességhez képest.
A rákkezelés késői következményei megjósolhatók az alkalmazott daganatellenes kezelés modalitása, maga a diagnózis, valamint a kezelés idején alkalmazott életkor és a beteg neme alapján. A páciens monitorozásának célja az onkológiai kezelés befejezése után nemcsak az alapbetegség állapotának és a befejezett kezelés közvetlen következményeinek figyelemmel kísérése, hanem a betegben várható nehézségek korai felismerése is. Az egyes betegségekhez használt protokollok tartalmazzák az ajánlott vizsgálatok szükséges tartományát és a páciens nyomon követésének gyakoriságát is a kezelés befejezése után. A megfigyelést gyermek onkológus irányítja, más szakemberekkel együttműködve. A beteget előírt időközönként ellenőrizni kell, általában az egész életen át. Ezért nagyon fontos, hogy az átfogó ellátást a klinikai "felnőtt" onkológus veszi át a tizenkilencedik életév végén, és hogy az ún. Az "átmenet" szövődmények nélkül és a beteg javára zajlott.
A következő szövegben a figyelem az egyes szervrendszerekre és az egyes betegségek leggyakoribb késői következményeire fog koncentrálni a ma alkalmazott terápiás módszerekben és az ajánlott vizsgálatokban.
Szív-és érrendszer
A kemoterápia után bekövetkező károsodott szívműködés szinte kizárólag gyermekkori antraciklineknek tulajdonítható. Ezeket már régóta használják számos onkológiai betegség kezelésében (nagyobb kumulatív dózisokban, különösen akut myeloblasztos leukémia és szarkómák esetén). A kezelés alatt, vagy a kezelést követő első évben szubklinikai károsodás léphet fel, de az ilyen károsodás előfordulására vonatkozó irodalmi adatok igen eltérőek. Az antraciklin-kezelés után a betegek hosszú távú nyomon követése során a figyelem főként a késői kardiomiopátia korai felismerésére irányul. Előfordulása általában a kezelés abbahagyása után 6-7 évvel körülbelül 4% körüli. Különösen veszélyeztetettek azok a betegek, akik az antraciklin kezelés mellett a mediastinum sugárterápiájában is részesültek. A leggyakrabban alkalmazott antraciklin doxorubicin kumulatív dózishatár 450 mg/m 2. Ezt a jelenleg használt protokollok nem lépik túl.
Még ma sem létezik olyan megbízható paraméter, amely megjósolhatná a kardiomiopátia előfordulását a betegben a kezelés után. A diagnózis általában echokardiográfiát használ, amelyet az ilyen kockázatokkal küzdő betegnek évente legalább egyszer át kell esnie a kezelés befejezése után, és miután az alapbetegség megismétlődésének kockázata elmúlt. E vizsgálat során figyelemmel kísérjük a bal kamra működésének dinamikáját. Az ejekciós frakció (EFS) és a frakcionális rövidülés (FS) paraméterek tájékoztató jellegűek. A károsodás korai meghatározása stressz (gyógyszer által befolyásolt) echokardiográfiával, valamint radionuklid ventriculográfiával lehetséges. A gyakorlatban azonban ezeket a szűrési módszereket meglehetősen ritkán alkalmazzák, ami a szívizom biopsziára is vonatkozik.
Tüdő
A tüdő érintettsége a bleomycin-kezelés egyik lehetséges - általában késői - következménye, vagy a tüdő sugárterápiáját követő betegeknél (általában metasztatikus betegségek kezelésében). A tüdő érintettségében szerepet játszhat a BCNU, a buszulfán, a metrotrexát, a prokarbazin vagy a ciklofoszfamid kezelése is. A féltett következmény a tüdőfibrózis kialakulása, amely 6-12 hónappal a kezelés után jelentkezhet.
A betegeket a kockázattól függően pneumológiailag ellenőrizni kell. A vizsgálatok magukban foglalják a spirometriát, a vérgázelemzést és esetleg az egész test pletizmográfiáját. Jelenleg arra törekszenek, hogy a viszonylag nagy sugárterhelés érdekében a lehető legnagyobb mértékben csökkentsék vagy optimalizálják a CT tüdővizsgálatokat.
Vázizom rendszer
Az onkológiai kezelés után klinikailag jelentős diagnózis a gerincferdülés, a kötőszövet atrófiája és hipotrófiája, avaskuláris nekrózis, illetve csontritkulás. Az utolsó két nosológiai egység gyakran az akut limfoblasztos leukémia vagy a lymphoblastos lymphoma kezelésében alkalmazott kortikoszteroidok nagy dózisainak eredménye. Jelentősen gyakoribbak a 10 év feletti betegeknél. A szövetek gerincferdülése vagy hipotrófiája leggyakrabban a gerinc, a medence vagy a végtagok érintett területeinek sugárterápiájának eredménye. Ebben az esetben azonban többet lehet beszélni a kezelés várható következményeiről, amelyekben a beteg életének megmentését részesítették előnyben a kezelés mellékhatásai mellett. A sugárterápia új technikái - különösen a protonok és a nehézionok besugárzása - a jövőben lehetővé teszik ezeknek a túlélők életminőségére jelentős hatással járó következmények részleges megszüntetését.
A vizsgálati módszerek közül meg kell említeni a képalkotó technikákat - röntgen, CT vagy MRI, amelyek pontosan felismerhetik az aszeptikus nekrózis mértékét és helyét. A denzitometriának szintén nagy jelentősége van, amely gyakorlatilag rutinvizsgálat idős betegeknél kortikoid kezelés után és klinikai nehézségekkel küzdő gyermekeknél is.
Vese
A vesefunkciót - a glomeruláris szűrést és a tubuláris reszorpciót - meg kell vizsgálni a késői nephrológia szempontjából veszélyeztetett rákos betegek monitorozása során. Fontos meghatározni a frakcionált foszfát visszaszívódását is. Ezt a kreatinin érték, valamint a vizelet és a szérum foszfát koncentrációja alapján számítják ki. Ez a számítás a proximális tubulus állapotának sokatmondó paramétere. Nem szabad megfeledkeznünk a hidrogén-karbonát hulladék meghatározásáról a vizeletben vagy a szérumban. Az említett proteinuria csak egy lehetséges vesekárosodás nem specifikus paramétere.
Meghallgatás
A halláskárosodás a ciszplatin-kezelés súlyos következménye. Ez a citosztatikum az egyik hordozó a nephrotoxikus hatásokra vonatkozó bekezdésben említett betegségek kezelési rendjében. A vesekárosodással ellentétben azonban a halláskárosodás gyakorlatilag visszafordíthatatlan. A középső és a magas hangsávot érinti, amely magában foglalja a köznyelvi beszédet is. Általában kétoldalú, és a fogyatékosság az alkalmazott kumulatív dózissal növekszik. A halláskárosodás kockázati tényezői közé tartozik a kezelés fiatal kora, a ciszplatin terápia előtti sugárvédelem és a vinkrisztin egyidejű alkalmazása. Aminoglikozid és hurok diuretikus terápia szintén potenciális hatást fejt ki. A halláskárosodás előfordulásáról az irodalom nagyon széles tartományban számol be (11–97%).
A diagnosztikában foniatrikus vizsgálati módszereket alkalmaznak az életkortól függően - a kisgyermekek otoakusztikus emissziójától az együttműködő idősebb gyermekek audiogramjáig. Nincs olyan laboratóriumi paraméter, amely megjósolhatná vagy figyelemmel kísérhetné az ototoxicitást, ezért nagyon fontos, hogy megvizsgálja hallását minden egyes beadott ciszplatin-adag előtt.
Termékenységi rendellenességek
A reproduktív képességek befolyásolása nagy hatással van a felnőttkori életminőségre. Fiúknál oligo- azoospermiával, heretérfogat-csökkentéssel és sterilitással találkozunk. Ezeket a rendellenességeket főleg az alkilezőszerek és a prokarbazin adagolása befolyásolja. Az alkiláncokkal kezelt fiúk termékenységhiánya akár 60 százalék is egészséges testvéreihez képest. A herék sugárkezelésének vagy az egész test besugárzásának az allogén csontvelő-transzplantáció előtt szintén alapvető hatása van. Ez utóbbi kezelés állandó sterilitáshoz vezet a férfiaknál. Magasabb a radioszenzitivitás a prepubertális herék besugárzása esetén.
A lányoknál a rendellenességek az átmeneti formáktól kezdve a hipo-amenonorrhoea formájában az állandó ciklus rendellenességekig, a másodlagos szexuális jellemzők hiányától az idő előtti menopauzáig terjedhetnek. Különösen veszélyeztetettek azok a lányok, akik az egész testet besugározták a transzplantáció előtti előkészítő rendszer részeként. A petefészek területének besugárzása esetén a károsodás mértéke az életkortól és a sugárzási dózistól függ. A fiúktól eltérően a kemoterápia nincs ilyen hatással a reproduktív funkciókra, de az alkilező szerek beadása károsítja az ivarmirigyeket. A beadási rendtől és az alkalmazott dózistól függően az amenorrhoea visszafordítható. Időtartama néhány hónaptól több évig változik.
A kortárs onkológiában nagy figyelmet fordítanak a reproduktív funkciók lehetséges megőrzésére. Számos megállapított vagy kísérleti eljárás létezik, nemtől, kortól, a betegség típusától és az alkalmazott kezeléstől függően, amelyek kívül esnek a cikk hatályán. A nemi hormonok (bazális FSH, LH, tesztoszteron/ösztradiol, prolaktin) meghatározását és a GnRH stimulációs tesztet alkalmazzák a termékenységi rendellenességek diagnosztizálásában. A spermiogramot 18 év feletti fiatal férfiaknál kell megvizsgálni.
Endokrinológiai késői következmények
Elsősorban növekedési rendellenességekre és a pajzsmirigy működésének hatására vonatkoznak. Az agyrák kezelése után a betegek csak fele tapasztal növekedési késést. A fő bűnös a sugárkezelés, amely negatívan befolyásolja a hipotalamusz-hipofízis tengelyének működését. Ennek eredménye a növekedési hormon hiánya. Általánosan alkalmazott dózisoknál (30 Gy felett) szinte minden betegnél hiányosság figyelhető meg.
A betegeknél a craniopharyngealoma kezelés után nagyon gyakran alakul ki panhypopituitarismus a szükséges hormonpótlással.
A nyaki terület besugárzása esetén pajzsmirigy alulműködés fordulhat elő. A történeti adatok 40-90% -os előfordulásra utalnak 15-70 Gy dózisnál. A fő kockázati tényező a kumulatív sugárzási dózis. Figyelembe kell venni a másodlagos pajzsmirigyrák kockázatát is. A pajzsmirigy diszfunkciójának jelentős kockázata azonban sugárterápia hatása nélkül jelentkezik - az akut limfoblasztos leukémia és a Hodgkin-kór kezelése után.
Ezen okok miatt a betegeket endokrinológiailag ellenőrizni kell, és meg kell határozni pajzsmirigyhormon-profiljukat (TSH, fT4).
Következtetés
Ez az áttekintés felsorolja a leggyakoribb késői következményeket, amelyekkel a gyermekdaganatok kezelése után találkozunk. Bár jelenleg a kockázat minimalizálásán dolgozunk, a kezelt betegek lehetséges késői hatásai a sikeres kezelés után évtizedekig fennállnak. Nem szabad megfeledkeznünk a mentális rendellenességekről és a másodlagos rosszindulatú daganatok kockázatáról sem. A betegeket egész életük során átfogóan ellenőrizni kell, mivel a hosszú távú megfigyelések meghatározhatják az egyéni kockázatok valódi mértékét. A lehetséges következmények megelőző korai felismerése nagy hatással lehet a sikeresen kezelt betegek életminőségére. A gyermek onkológusok, más szakemberek és a túlélő betegek nemzetközi munkacsoportjai figyelmet fordítanak erre a kérdésre, például a PanCare és a PanCareLife projektek keretében.