A végtagi artériák elzáródásos betegségeinek sebészeti kezelése
Prof. MUDr. Vladimir Sefranek, PhD. - a Szlovák Orvosi Társaság Szlovák Érsebészeti Társaságának elnöke, a Szlovák Orvostudományi Egyetem Orvostudományi Karának és a Pozsonyi Országos Kardiovaszkuláris Betegségek Intézetének Érsebészeti Osztályának vezetője
A krónikus ischaemia (az alsó végtagok elégtelen vérellátása), amelynek előfordulása a népesség öregedésével párhuzamosan növekszik, a morbiditás és a halálozás egyik leggyakoribb oka. A betegeket nemcsak a perifériás végtagok elzáródási betegségének korlátozott alsó végtagjai és a magas amputáció veszélye fenyegeti, hanem különösen a súlyos koszorúér-iszkémia (ischaemiás szívbetegség, miokardiális infarktus) és az agyi érrendszeri balesetek kockázata. Az elzáródások okai között az érelmeszesedés domináns szerepet játszik. Az artéria elzáródásának szűkülete a legtöbb esetben olyan súlyos fogyatékossá válik, hogy a végtag kritikus iszkémiájához vezet.
Az okklúziós betegség mértéke, különösen, ha a végtag artériás rendszerének több szegmensét, a cukorbetegség és más kockázati tényezők jelenlétét, az elzáródás előrehaladásának sebességét, instabilitását a klinikai kép éles romlásához vezeti. Másrészt, az ischaemia komputeres (laterális) keringéssel történő kompenzálása módosítja a krónikus végtag ischaemia klinikai lefolyását és tüneteit. Tartománya ezért nagyon széles, a tünetmentes formáktól (klinikai megnyilvánulás nélkül) a változó súlyosságú claudicációs stádiumon át (ez a szakasz járáskor az alsó végtagok izmainak görcsös fájdalmával jár, néhány perc pihenést igényel) a különböző formákig. végtagi iszkémia. A klinikai vizsgálat mellett a képalkotó vizsgálatok tájékoztatnak bennünket az elzáródásos betegség mértékéről - ultrahang, számítógépes tomográfiai angiográfia vagy klasszikus angiográfia - digitális kivonásos angiográfia.
A rövid claudikációs intervallummal (a távolság, amely lehetővé teszi a beteg számára, hogy görcsös izomfájdalmakon keresztülmenjen) a claudikációk kivételével a végtag kritikus iszkémiájában szenvedő betegek jelenleg nyílt érsebészeti rekonstrukciók tárgyát képezik. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a tünetmentes formában vagy claudikációs stádiumban lévő betegeknek nem kell érdeklődniük a kezelés lehetőségei és különösen a betegségük progressziójának megelőzése iránt. Éppen ellenkezőleg, az angiológussal és érsebészekkel való korai kapcsolat garantálja az optimális előrehaladást a megelőzésben és a kezelésben.
A betegség jeleivel nem rendelkező vagy claudikussal küzdő (csak járás közbeni fájdalom) betegeknél általában olyan gyógyszerekre van szükség, amelyek a kockázati tényezők minimalizálására irányulnak. Ennek a kezelésnek része az optimális gyógyszeres kezelés, amelynek összetételét nemzetközi ajánlások adják meg, amelyeket minden érrendszeri szakember (érsebészek és angiológusok) követ.
A perifériás artériás betegség súlyosabb szakaszában az érrendszeri szakembereket részletesen tájékoztatni kell az indikáció alapelveiről, és be kell tartani az ajánlásokat, hogy mely típusú elváltozások (elváltozások) alkalmasak a beavatkozásra ill. nyílt műtéti revaszkularizáció (képalkotó vizsgálatok - ultrahang, komputertomográfiai angiográfia vagy klasszikus angiográfia - a digitális kivonásos angiográfia erről tájékoztat minket). A helyes döntéshozatal előfeltételének a beteg állapotának megfelelő felmérésének kell lennie, amelynek átfogó modern diagnosztikán és sokéves tapasztalaton kell alapulnia, amely minden esetben kiindulópont az optimális kezelési eljárás kiválasztásához.
A diagnosztika és a döntéshozatali folyamat során az optimális kezelési eljárás meghatározása előtt pótolhatatlan anamnézissel (a beteg betegség előtti adatainak felkutatása), klinikai orvosi vizsgálattal és jelenleg korszerű képalkotó módszerekkel (ultrahangvizsgálat, komputertomográfiai angiográfia, mágneses rezonancia képalkotás vagy klasszikus digitális kivonási angiográfia). Helyük van az erek képalkotásában, ezáltal segítve az orvosokat abban, hogy kiválasztják a legmegfelelőbb kezelést egy adott beteg számára.
A javallatok elvei és az optimális kezelési módszer kiválasztása
A modern érsebészetben a beteg átfogó megértésének szükségessége érvényes. Egyrészt figyelembe vesszük a végtag iszkémiájának súlyosságát és az elváltozások (szerkezeti változások) morfológiáját, amelyektől függ a revaszkularizációs eljárás optimális típusa. Másrészt más tényezőket kell figyelembe venni, különös tekintettel a szövetek pusztulásának és fertőzésének mértékére, a betegek csökkent mobilitására, a végtagok deformitására, valamint a megfelelő vénás graft rendelkezésre állására a beteg számára. Végül, de nem utolsósorban fontos a beteg általános állapota és a kapcsolódó betegségek, amelyek jelentősen befolyásolják a működési kockázatot. Természetesen figyelünk a beteg életminőségére és az élet vagy a foglalkoztatás korlátozottságának mértékére is.
Ezért nem minden kritikus végtagi iszkémiában szenvedő beteg jelentkezik revaszkularizációra. Kiterjedt nekrózissal, fertőző gangrénával, mozgásképtelen és demens betegeknél elsődlegesen magas amputáció van érvényben. Az artériás rendszer hosszú, zárt szakaszai (általában cukorbetegek) és a rendelkezésre álló minőségű saját vénás grafttal járó betegek profitálnak leginkább a nyílt műtéti revaszkularizációból, ev. hibrid műtéttől (műtéti és intervenciós kezelés kombinációja). Önmagában a beteg idős kora nem korlátozza a revaszkularizációt. A társult betegségekkel járó beteg magas operatív kockázata, rossz kiáramlási viszonyok vagy megfelelő vénás graft hiánya határozza meg az endovaszkuláris (intervenciós) kezelés alkalmasságát. Ugyanez igaz a rövidebb elzáródásokra vagy az artériák szűkületére is.
A végtagi artériák elzáródásos betegségének műtéti kezelése
A műtétek típusai, revaszkularizáció
Milyen lehetőségei vannak a műtéti rekonstrukciónak? ?
A lehetőségek közé tartozik a vénás bypass, a mesterséges vaszkuláris bypass, az endarterectomia (az artéria ateroszklerózis által érintett belső rétegének hámlása) vagy egy hibrid eljárás (a nyílt műtét kombinációja a beavatkozással). A lezárások helye meghatározza az operatív rekonstrukció körét. A rekonstrukciót vagy a medence területén, vagy az alsó végtag ágyékának alatt végzik.
A műtéti stratégiának figyelembe kell vennie:
- Az elzáródási folyamat eloszlása az alsó végtagok artériáin (képalkotó vizsgálatok - ultrahang, számítógépes tomográfiai angiográfia vagy klasszikus angiográfia - digitális kivonási angiográfia).
- A szív- és érrendszer állapota és egyéb kapcsolódó súlyos betegségek, a beteg felépítése, a korábbi hasi és végtagi műtétek jellege és típusa.
- A vér be- és kiáramlásának minősége és a minőségi saját vénák (graft) elérhetősége.
- Az érsebésznek "a revaszkularizációs eljárást a beteg igényeihez kell igazítania". Néha célszerű a beáramlás forrását a periféria felé irányítani, a kiáramlást pedig a központi használat felé, endovaszkuláris technikák vagy endarterektómia alkalmazásával.
Infravörös bypassok (ágyék alatti gyengeség) domináns jelentőségűek a krónikus alsó végtagi ischaemia műtéti revaszkularizációjában, különösen kritikus végtagi ischaemia esetén. Az endovaszkuláris kezelés alkalmasabb az artériák rövid szűkületére vagy elzáródására, míg a nyitott - műtéti kezelés nagy folyamatok esetén. A betegek megfelelő életminőségének és ésszerű költség-hatékonyság arányának elérése szempontjából az infrainguinalis kiiktatások egyértelműen kedvezőek. Kétségtelen, hogy a beteg alsó végtagból származó saját véna az optimális graft ezekhez a rekonstrukciókhoz.
Jelenleg hajlamosak az alsó végtagokon végzett rekonstrukciós műveletek határainak eltolódása, különösen az ún. disztális bypass, a végtag perifériája felé. Nem ritka a saját lábad artériáinak megkerülése (pedál megkerülés). Elégtelen hosszú vénás graft esetén, amely az érsebész rendelkezésére áll, elérheti az érprotézis és a véna kombinációját (ún. Összetett bypassok).
Ennek a részletes áttekintésnek a következtetése és az alsó végtagi artériák okkluzív betegségének műtéti kezelésének egyes műtéti módszerei a jelenlegi értelmezést a következőképpen foglalhatnánk össze:
- Először betegnek kell lennie szakosodott munkahelyet keresni, amely az összes korszerű diagnosztikai és kezelési lehetőséggel rendelkezik. Korábban ezeket a műveleteket Szlovákiában általános sebészeti munkahelyeken végezték, de az eredmények nem voltak kielégítőek. Az osztály képviselőinek erőfeszítéseinek köszönhetően most 10 speciális érsebészeti létesítmény áll rendelkezésünkre a Szlovák Köztársaságban. Közülük kettő egyetemi klinika, egyetemi és posztgraduális oktatással.
- Szakmai vizsgálatot és konzultációt kérünk tapasztalt érsebésztől, amely a fenti eljárásokat nagy számban és kiváló eredményekkel hajtja végre az alsó végtagok artériás rendszerének működésének javítására, azok tartósságára és a beteg életminőségének jelentős javítására gyakorolt hatás szempontjából. Ez egy tapasztalt érsebész egyértelműen el tudja dönteni, hogy melyik típusú műtétre van szükség - melyik beteg a legalkalmasabb egy adott pillanatban, vagy nem lenne célszerű az endovaszkuláris kezelést prioritásként kezelni.