Az egészségbiztosítás orvosi értékelési tevékenysége a következőket tartalmazza:
- a munkaképesség felmérésének ellenőrzése
- a kezelési rend betartásának ellenőrzése
- az eltartott gyermek hosszú távú kedvezőtlen egészségi állapotának értékelése
A munkaképesség felmérésének ellenőrzése
A munkahelyi kompetencia értékelésének ellenőrzése magában foglalja a következők ellenőrzését:
- a kezelőorvos kompetenciájának értékelésének szakmai szintje,
- diagnosztikai és kezelési folyamat az átmeneti munkaképtelenség időtartamához viszonyítva,
- személyes és egész napos kezelés szükségessége, vagy személyes és egész napos ellátás igénye az ápolási gondozáshoz vitatott esetekben,
- egy másik munkahelyre való áttérés szükségessége kompenzációs támogatás nyújtása érdekében viták esetén.
Az értékelt természetes személyek:
- ideiglenesen munkaképtelennek nyilvánított biztosított,
- egy biztosított, akit karanténintézkedések megtételére utasítottak,
- az a természetes személy, aki biztosított személy kezelését vagy gondozását igényli,
- a munkavállaló kompenzációs juttatás céljából átköltözött egy másik munkahelyre.
A munkaképesség felmérésének ellenőrzését a Társadalombiztosítási Ügynökségnek a kezelőorvos munkahelye szerint illetékes kirendeltségének orvosi felmérési tevékenységét végző orvos végzi. A vizsgálatot a kezelőorvos munkahelyén végzik. Indokolt esetben az orvos és a kezelőorvos megállapodása alapján másutt is elvégezhető. A munkaképesség felmérésének ellenőrzése az orvos által kitűzött határidőn belül történik.
A betegségbiztosításra szánt pénzeszközök hatékony felhasználása érdekében a munkaképesség megállapításának ellenőrzését főként azoknak az értékelt természetes személyeknek végzik, akik táppénzre jogosultak (azaz nem ideiglenesen rokkantak, akik nem jogosultak táppénzre) és be vannak jegyezve az illetékes munkaügyi hivatalba., szociális ügyek és család).
A munkaképesség felmérésének ellenőrzésének elvégzése érdekében a kezelőorvos különösen köteles:
- átmeneti munkaképtelenségről szóló igazolást kell bemutatni,
- benyújtja az értékelt természetes személy orvosi dokumentációját,
- lehetővé teszi az ellenőrzés elvégzését az orvos által megállapított határidőn belül,
- hívja ellenőrzésre az értékelt természetes személyt, hacsak az orvos nem határoz másképp,
- a vizsgálatok kiegészítése és az értékelt természetes személy intézményi kezelésének biztosítása, ha az orvos írásban kéri, és ha erre nincs komoly ok,
- az értékelt természetes személy ideiglenes munkaképtelenségének időtartamának megvitatása, ha az 21 napnál tovább tart,
- megvitassák a kirendeltséggel minden olyan biztosított munkaképességének megújításának fejlődését, amelynek átmeneti munkaképtelensége 26 hétnél tovább tart,
- megbeszélni a kirendeltséggel annak a biztosítottnak a munkaképességének helyreállítását, amelynek átmeneti munkaképtelensége 52 hétnél tovább tart.
A Társadalombiztosítási Ügynökség a fenti kötelezettségek megszegése miatt 16 596,96 euró összegű bírságot szabhat ki. Törvényben megállapított kötelezettség megszegésének súlyát a Társadalombiztosítási Ügynökség bírság kiszabásakor veszi figyelembe. 461/2003 Coll. a módosított társadalombiztosításról (társadalombiztosítási törvény).
A társadalombiztosítási törvény a jogi személyek vagy a természetes személyek felelősségét is szabályozza az ellátásokra való jogosultság eredete, az ellátásokra való jogosultság időtartama, az ellátásokra való jogosultság megszűnése, a folyósításra való jogosultság és annak összege szempontjából meghatározó tények megerősítésével kapcsolatban. Ha az érintett személy (pl. Ideiglenes munkaképtelenséget igazoló egészségügyi szolgáltató) helytelenül megerősítette ezeket a tényeket, és ennek következtében az ellátást tévesen vagy az esedékesnél magasabb összegben nyújtották, akkor köteles visszatéríteni a tévesen kifizetett összegeket, ha azok meghaladja az 5 eurót.
Az ideiglenesen keresőképtelen biztosított kezelési rendszerének való megfelelés ellenőrzése
A kezelőorvos által kijelölt, ideiglenesen cselekvőképtelen biztosított személy kezelési rendjének betartását egy orvosi vizsga szervezi, és a Társadalombiztosítási Ügynökség kijelölt alkalmazottja ellenőrzi.
Az orvosi vizsgabiztosnak és a kezelési rend betartásának ellenőrzését végző kijelölt alkalmazottnak különösen:
- a kezelőorvossal együttműködve az ideiglenesen cselekvőképtelen biztosítottak kiválasztása, akiket ellenőrizni kell a diagnosztikai és terápiás eljárások, betegségek és sérülések, az ideiglenes munkaképtelenség időtartama és egyéb súlyos tények tekintetében,
- az ideiglenesen cselekvőképtelen biztosított tájékoztatása a táppénzzel és az átmeneti munkaképtelenség elismerésével kapcsolatos jogairól és kötelezettségeiről,
- az ideiglenes keresőképtelenségről szóló igazoláson közölje, hogy mikor és hol végezték az ellenőrzést, és aláírásával erősítse meg az adatokat,
- értesítse a kezelőorvost a kezelési rend megsértéséről,
- igazolni az ideiglenesen cselekvőképtelen biztosított számára az ellenőrzés elvégzésének jogát.
Az ideiglenesen keresőképtelen biztosított kezelési rendjének betartását az alábbiak kezdeményezésére lehet ellenőrizni:
- orvosi vizsgáló,
- a kezelőorvos,
- munkáltató; az ellenőrzést akkor kell elvégezni, amikor a bíróság elnöke vagy a legfőbb ügyész ezt kéri,
- egy másik természetes vagy jogi személy.
Az ideiglenesen cselekvőképtelen biztosított kezelési rendjének betartását az ideiglenesen cselekvőképtelen biztosított lakásán, az ő beleegyezésével, vagy azon a helyen végezzük, ahol feltételezhető, hogy az ideiglenesen cselekvőképtelen biztosított tartózkodik.
Megszervezi az érintett szakterület orvosi felmérési tevékenységét végző orvosszakértőt, és a Társadalombiztosítási Ügynökség kijelölt munkatársa az átmeneti munkaképtelenség első napjától kezdve ellenőrzi az ideiglenesen keresőképtelen biztosított személy kezelési rendjének betartását.
Az ideiglenesen keresőképtelen táppénzben részesülő személy köteles:
A Társadalombiztosítási Ügynökség e kötelezettségek megszegése miatt 16 596,96 EUR összegű bírságot szabhat ki. Abban az esetben, ha az ideiglenesen keresőképtelen táppénzben részesülő beteg a társadalombiztosítási törvényben meghatározott nyolc napos időszak lejártát követő hét napon belül teljesíti kötelezettségét, a Társadalombiztosítási Ügynökség nem szab ki bírságot vele szemben. Bírság kiszabásakor a Társadalombiztosítási Ügynökség figyelembe veszi a törvényben előírt kötelezettség megszegésének súlyosságát.
A biztosított nem jogosult táppénz folyósítására az orvos által meghatározott kezelési rend megsértésének napjától az átmeneti munkaképtelenség végéig, a kezelés megsértésének napjától számított legfeljebb 30 napig. az orvos által meghatározott rezsim.
A kötvénytulajdonos feladataival kapcsolatban lásd még: Hogyan viselkedjünk a PN során.
(A társadalombiztosításról szóló törvény 227. § (2) - (4) bekezdés, 237. §, 239. §)
Az eltartott gyermek hosszú távú kedvezőtlen egészségi állapotának értékelése
2020. május 21-től a Társadalombiztosítási Ügynökség orvosi felmérési tevékenységét végző orvosszakértők az ápolási otthonra való jogosultság szempontjából értékelhetik a 11 és 18 év közötti eltartott gyermek hosszú távú kedvezőtlen egészségi állapotát. Azok a szülők, akik személyes és teljes munkaidőben gondoskodnak egy 18 év alatti gyermekről, akinek az érintett munkaügyi, szociális és családi hivatal hosszú távon kedvezőtlen állapotról vagy súlyos fogyatékosságról nem hozott határozatot, kérhetnek értékelést. hosszú távú kedvezőtlen egészségi állapot. A gyermek tartósan kedvezőtlen egészségi állapotának orvos általi megítélésének követelményét a szülő jelezheti közvetlenül az ápolási kérelemben.
Ha az ápolási kérelmezőnek van egy Munkaügyi, Szociális és Családügyi Hivatalának határozata a gyermek hosszú távú kedvezőtlen egészségi állapotáról vagy súlyos fogyatékosságáról, a Társadalombiztosítási Ügynökség is elfogadja az ápolási célú döntést. . A Társadalombiztosítási Ügynökség az ápolási kérelem benyújtása céljából elfogadja a Társadalombiztosítási Ügynökség orvosi vizsgálatának véleményét is, amelyet a kötelező nyugdíjbiztosítás céljából készítettek (állami biztosítottak).
Ha a Társadalombiztosítási Ügynökség illetékes fiókja ápolási kérelmet kap, és az eltartott gyermek hosszú távú kedvezőtlen egészségi állapotát még nem értékelték (a kérelmezőnek nincsenek fenti döntései vagy véleménye), az érintett fióktelep alkalmazottja vegye fel a kapcsolatot a kérelmezővel, és kérje meg, hogy egészítse ki a gyermek szakmai orvosi eredményeit. Az eljárással kapcsolatos információkat az ápolási kérelem is tartalmazza.
Az értékelést annak megállapítása céljából, hogy a gyermeknek hosszú távon van-e kedvezőtlen egészségi állapota, a gyermek távollétében egy orvosi vizsga végzi.