- absztrakt
- bevezetés
- mód
- Tarmidas tanulmány
- elemeket
- Klinikai anamnézis és fizikai vizsgálat
- Diagnosztikai kritériumok
- Vérnyomásmérés
- A nyomozóval kapcsolatos információk
- Adatgyűjtés, redukció és elemzés
- az eredmény
- Vérnyomás
- vita
- Összeférhetetlenség
absztrakt
A magas vérnyomás (BP) szorosan összefügg a II. Típusú diabetes mellitusszal (DM2) 1, sok populációalapú tanulmány megerősíti a magas vérnyomás magas prevalenciáját II. Típusú cukorbetegeknél. 2, 3, 4, 5 Az is ismert, hogy magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a vese- és kardiovaszkuláris kockázat sokkal nagyobb, ha a beteg cukorbeteg, mint a nem diabéteszes 3, 4, 6, 7, és hogy az intenzív vérnyomáscsökkentő kezelés előnyösebb cukorbetegeknél, mint nem cukorbetegeknél. hipertóniás egyének. 8, 9, 10
Spanyolországban az artériás BP kontroll mértékét értékelő DM2 és magas vérnyomásban szenvedő betegek legtöbb vizsgálatát regionális szinten végezték. Országos szinten végzett tanulmányok csak az alapellátási központokban értékelték a magas vérnyomás kezelését. 12, 13 Köztudott, hogy a szakellátó központokban kezelt spanyol diabéteszes betegek más profilúak, mint az alapellátási központok által kezeltek, főleg azért, mert általában hosszabb cukorbetegségben szenvedő betegek, valamint mikrovaszkuláris és makrovaszkuláris szövődmények. 11 csak egy tanulmány elemezte formálisan a BP-kontroll mértékét a II. típusú cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegek nagy csoportjában, akiket egy speciális ellátó intézményben kezeltek Spanyolországban. A CLUE 14 vizsgálatot a BP kontroll mértékének, különösen az alkalmazott vérnyomáscsökkentő szerek használatának, számának és típusának, valamint a DM2-ben és magas vérnyomásban szenvedő betegek populációjának orvosi irányításának felmérésére végezték, akiket a szakellátási központokban figyelnek.
A Tarmidas tanulmányban azonban a következőkre összpontosítottunk: (a) a diabéteszes magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésére alkalmazott kezelési és megelőzési stratégiák értékelése Spanyolország szakellátási központjaiban; b) értékeli az ezen betegeknél elért BP kontroll mértéke és az alkalmazott kezelési tervek közötti összefüggést a jó klinikai gyakorlat/kezelés magasan elismert és széles körben elérhető iránymutatásaiban szereplő ajánlásokkal összehasonlítva; c) felmérni azokat a beteg- és orvosfüggő tényezőket, amelyek különbségeket okoznak ugyanazon betegcsoport vezetésében Spanyolország különböző részein; és (d) tanulmányozza az érelmeszesedés fennállása és a BP kontroll mértéke közötti kapcsolatot.
mód
Tarmidas tanulmány
Ez egy epidemiológiai, megfigyelési, prospektív, crossover vizsgálat volt egy spanyolországi endokrinológiai és magas vérnyomás osztályon kezelt betegcsoportról. Csak azokat a betegeket vették fel a vizsgálatba, akiknél diagnosztizálták a DM2-t és az emelkedett vérnyomást. A tanulmány 2004. június 15-én kezdődött, a betegek toborzása 2004. szeptember 30-án ért véget.
elemeket
A vizsgálatban résztvevőket a II. Típusú cukorbetegség és a magas vérnyomás speciális szakellátó központjai vették fel Spanyolország egész területéről. Az önként jelentkező orvosokat arra utasították, hogy nevezzék be az első nyolc beteget, akik a járóbeteg-szakrendelésen vettek részt (a vizsgálat kezdetének időpontjában), és korábban magas vérnyomást és DM2-t diagnosztizáltak velük, függetlenül attól, hogy inzulinnal kezelték-e őket.
A felvételi kritériumok a következőket tartalmazták:
A magas vérnyomás diagnózisa - vagy korábbi, magas vérnyomáscsökkentőkön alapuló diagnózis, vagy nemrégiben diagnosztizált magas vérnyomás a 2003-as ESH-ESC irányelvekben 15 vagy a JNC-7 kritériumoknak megfelelő diagnosztikai kritériumok szerint. 16.
A II. Típusú diabetes mellitus ismert diagnózisa (akár orális hipoglikémiás szerekkel, akár inzulinnal kezelve), vagy megfelel a WHO 1998. évi irányelveiben (Egészségügyi Világszervezet) leírt cukorbetegség kritériumainak. 17 A betegek csak akkor fogadhatók be, ha a betegség 30 éves kor után következett be, és a diagnózis után az első 2 évben nem volt szükség inzulinra.
A vizsgálat céljára érvényesnek ítélték a közelmúltbeli vérvizsgálatok elérhetőségét, amelyeket a résztvevő orvosok által használt, az előző 2 hónapban elvégzett szokásos referencialaboratóriumokban végeztek. A kívánt paraméterek közé tartozott a vércukorszint, a glikozilezett hemoglobin, a nagy sűrűségű lipoprotein, az alacsony sűrűségű lipoprotein és az összes koleszterin, a trigliceridek, a húgysav, a kreatinin, a nátrium és a kálium. A mikroalbuminuria jelenlétét szintén meghatároztuk, és ha jelen volt, számszerűsítettük.
18 év feletti életkor.
A kizárási kritériumok a következőket tartalmazták:
Részvétel vérnyomáscsökkentő vizsgálatokban a vizsgálat megkezdését megelőző három hónapban.
A megalapozott beleegyezés megadásának elmulasztása.
Ezt a tanulmányt a madridi La Princesa Kórház orvosi etikai bizottsága hagyta jóvá (Spanyolország). Minden szervezet megalapozott írásbeli beleegyezést adott.
Klinikai anamnézis és fizikai vizsgálat
Minden tantárgyról a következő információkat gyűjtötték: név; Kor; nem; a DM és a magas vérnyomás diagnózisa óta eltelt az idő; gyógyszerek krónikus alkalmazása (különösen antidiabetikumok, vérnyomáscsökkentők, koleszterinszint-csökkentők és thrombocyta-gátlók); valamint a dohányzás, diszlipidémia, sedentarizmus és érrendszeri betegségek, agyi érrendszeri betegségek (CVD), iszkémiás szívbetegségek (IHD) vagy perifériás érrendszeri betegségek (PVD) személyes története. A gyógyszereket vagy vérnyomáscsökkentőknek (diuretikumok/β-blokkolók/α-blokkolók/dihidropiridinek/egyéb kalciumcsatorna-blokkolók/angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok/angiotenzin II receptor antagonisták) vagy más gyógyszereknek minősítették.
A beiratkozás napján minden betegnél fizikai vizsgálatot végeztek. A beteg súlyát, magasságát és BP-jét megmértük és rögzítettük. A glikozilezett hemoglobin (HbA 1c), a plazma kreatinin, a lipidprofil és az albumuminuria kapcsán a legújabb eredményekről is beszámoltak.
Diagnosztikai kritériumok
A betegeket magas vérnyomásnak tekintették, ha vérnyomáscsökkentőket szedtek, vagy ha eleget tettek a 2003. évi ESH-ESC irányelvekben 15 vagy a JNC-7 kritériumokban leírt diagnosztikai kritériumoknak. 130/80 Hgmm határértéket alkalmaztunk annak megállapítására, hogy a beteget megfigyelték-e. Ezért a 130/80-as vagy annál magasabb BP-vel rendelkező betegeket rosszul kontrolláltnak tekintették.
II. Típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél csak akkor vették figyelembe, ha megfelelnek a WHO 1998. évi iránymutatásaiban leírt, a cukorbetegségre vonatkozó kritériumoknak 17, a betegség 30 éves kor után jelentkezett, és a diagnózist követő első 2 évben nem volt szükség inzulinra.
A betegek csak akkor tekinthetők bármilyen típusú érrendszeri betegségben szenvedő betegnek, ha korábban szakember diagnosztizálta őket, és diagnózisukat rögzítették az orvosi dokumentációban.
A beteget akkor tekintettük mikroalbuminuriának, ha az albuminuria kiválasztási sebessége 30 és 300 mg/24 óra, vagy 20 és 200 mg/perc között volt. Másrészt a beteget proteinurianak tekintették, ha az albuminuria kiválasztási sebessége legalább 300 mg/24 óra vagy 200 mg/perc volt.
A betegeket diszlipidémiának tekintették, ha koleszterinszint-csökkentő szereket szedtek, ha az LDL-koleszterinszint 100 mg/dl fölött vagy a trigliceridszint 150 mg/dl felett volt. 18.
Vérnyomásmérés
A vérnyomás-szabályozás a spanyol hipertóniás populációban meglehetősen gyenge volt, a hipertóniás betegek csupán 8,8% -a reagált pozitívan a kezelésre és egyéb intézkedésekre; a közelmúltban publikált CLUE-tanulmányhoz hasonló eredmény, amely a szakellátási központokban kezelt betegek 10% -át kontrollálta. Az alapellátásban kezelt betegek esetében az eredmények azt mutatják, hogy a PRESCAP 12 és a DIAPA 25 vizsgálatokban 9, 1 és 12, 2% -ot kontrolláltak. Mindezen vizsgálatokban azonban a kontroll az SBP elérése volt
130 Hgmm és/vagy DBP -85 Hgmm. Egy olasz vizsgálatban 1782 cukorbetegségben szenvedő beteg II. A speciális központokban és alapellátási központokban kezelt típusok közül a betegek csak 6% -ának volt BP kontrollja (definiálva SBP).
130 Hgmm és/vagy DBP
85 Hgmm). 26 Egy francia tanulmány 3085, 2-es típusú cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő, szakellátási központokban kezelt betegből kiderült, hogy a betegek 23% -ának volt jó BP kontrollja. A jó BP szabályozás meghatározása azonban kevésbé szigorú volt az SBP -140 Hgmm és/vagy a DBP esetében is
80 Hgmm. Ezekkel az európai országok eredményeivel összehasonlítva az Egyesült Államok 27 és Ausztrália 28 eredményei sokkal jobbak, és azt mutatták, hogy a vizsgált betegek 19, 8 és 35,8% -ának volt jó BP kontrollja.
Spanyolországban az epidemiológiai vizsgálatokban a BP kontroll mértéke egyértelműen magasabb, mint a populációs vizsgálatokban dokumentált arány, függetlenül attól, hogy a beteget speciális központokban vagy alapellátási központokban kezelik-e. Például egy, a Kanári-szigeteken Guíában végzett vizsgálat kimutatta, hogy a vizsgált minta csak 4,8% -ának volt jó a BP kontrollja, és a betegek jelentős hányadát (33,3%) nem diagnosztizálták vagy nem kezelték. Ez határozottan azt sugallja, hogy a vérnyomás-szabályozás spanyolországi szintjének javítása mellett a képzés javítására és a korai észlelési programok végrehajtására is szükség van.
Vizsgálatunkban a cukorbetegek aránya, akik pozitívan reagálnak a BP kontrollintézkedésekre, lényegesen alacsonyabb, mint a nem diabéteszes populáció aránya Spanyolországban, 11, 12, 13, 14, valamint Európában, 29, 30, 31, 32, ahol a kontrollált betegek százalékos aránya (BP 11, 12, 13, 14 néven definiálva, és szorosan összefügg az SBP-célok elérésének nehézségeivel. Ezenkívül a cukorbetegek körében jól ismert a szisztolés magas vérnyomás és a kardiovaszkuláris mortalitás kapcsolata. Ez nagyon fontos, amint azt a szisztolés hipertóniában végzett vizsgálat 33 (idős betegeknél) (SHEP) és a SYS-EUR vizsgálat kimutatta.
Figyelemre méltó, hogy a rossz BP kontroll ellenére a betegek nagy része (40,6%) csak egy farmakológiai szert kapott. Ezt számos klinikai vizsgálat bizonyította, annak ellenére, hogy több szerre (legalább két vagy három gyógyszerre) van szükség. 35, 36, 37, 38, 39, 40 A monoterápiás csoportban, csakúgy, mint a többi vizsgálati populációban, nehéz volt megmondani, hogy melyik vérnyomáscsökkentő vagy adott esetben az anyagok csoportja érte el a jobb BP szabályozást, mint a vizsgálat tervezése. nem engedték, hogy ezeket a következtetéseket biztosan levonhassuk.
Ennél is fontosabb, hogy tanulmányunkban kiderült, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelés csak a nem kontrollált betegek 40% -ában módosult - valószínűleg a diagnosztikai és terápiás irányelvek helytelen használata miatt. Másrészt a három vagy több vérnyomáscsökkentőt szedő betegek aránya (25,6%) magasabb volt, mint az alapellátási központokban 12 kezelt betegek százaléka, akiknél csak a betegek 8,4% -át találták három hatóanyaggal. Ez a különbség a BP szabályozásának nagyobb problémáival magyarázható a cukorbetegek körében, különösen arteriosclerosis jelenlétében.
A túlsúly és a magas LDL-szint jelenlétét más kísérletekben a gyenge BP-kontroll előrejelzőjeként is azonosították. Vizsgálatunk során azt tapasztaltuk, hogy a metabolikus szindróma jelenléte azt jelentette, hogy a betegek fele valószínű, hogy az ebben a szindrómában szenvedő betegek jó BP kontrollt kapnak. Bár ez a tanulmány nem a metabolikus szindróma és a magas vérnyomás-kontroll összefüggésének értékelésére irányult, ezekből az adatokból nem vonhatók le végleges következtetések.
Talán vitatottabb azonban az a megállapítás, hogy az érbetegségek jelenléte a jó kontroll előrejelzője. Az érrendszeri betegségek jelenléte ugyanis általában mögöttes strukturális károsodást jelent, ami viszont megnehezíti a BP szabályozását. Másrészt, miután vaszkuláris eseményt szenvedtek el, a betegek is lelkiismeretesebbek a gyógyszerek megfelelőségével kapcsolatban - ezt a hatást mutatták ki egy olyan tanulmányban, amely értékelte a beteg hozzáállását a BP kontrollhoz. 47 Ezenkívül az orvosok általában határozottabban alkalmazzák a másodlagos megelőző intézkedéseket hipertóniás cukorbetegeknél, és kevésbé határozottak az elsődleges megelőző intézkedések végrehajtásában. Ez annak ellenére van, hogy a primer prevenció előnyei nemrégiben bizonyultak, nemcsak a vese- és szívvédelem, hanem a költség/hatékonyság szempontjából is. 48
Összegzésként elmondhatjuk, hogy tanulmányunkban azt tapasztaltuk, hogy a BP és különösen az SBP ellenőrzésének foka gyenge. Összességében a betegek 35,3% -a volt egyedül monoterápiában, és a kezelést a nem kontrollált betegek csupán 38,8% -ánál módosították. A terápiás irányelvek és a megelőzés jobb alkalmazása vagy az elhízás megfelelő és időben történő kezelése növelheti azon betegek százalékos arányát, akik jól reagálnak az artériás nyomás szabályozására.
Összeférhetetlenség
A projekt finanszírozását az Abbott Laboratories biztosította.