Psoriaticus ízületi gyulladásban a szinoviális ízületek, a szinkondrózis, az íncsatolások, az ízületi kapszula, valamint a perifériás és axiális csontvázszalagok érintettek lehetnek. A betegség korai szakaszában nehéz lehet megkülönböztetni a PsA-t más típusú arthropathiától, valamint a klinikai és röntgenelváltozások kialakulásának hosszú távú nyomon követését, vagy más képalkotó módszerek hozzáadását (mágneses rezonancia, ultrahang) segít a diagnózis finomításában. (1)
Röntgenkép
A klasszikus radiográfia továbbra is a PSA leggyakoribb képalkotó technológiája. Nagy felbontású csontvázszerkezeteket mutat, és kumulatív ízületi károsodást mutat. A röntgen előnye, hogy gyors, hozzáférhető, viszonylag olcsó és megbízható. Korlátozásai vannak egy kétdimenziós módszer esetében, amelyben átfedések lehetnek a háromdimenziós struktúrák megjelenítésében, különösen a bonyolult ízületekben. A radiográfiának kevés jelentősége van a lágy szövetek értékelésében, és nem észleli a korai apró eróziókat. Hátránya az ionizáló sugárzás is, amely azonban csekély az ízület helyi képalkotása esetén. (2)
A betegségnek jellegzetes röntgen-megnyilvánulása van a perifériás és axiális csontvázon, amely lehetővé teszi annak megkülönböztetését más arthropathiáktól még extraartikuláris megnyilvánulások - bőr pszoriázisos leletek - hiányában is. Az RA-hoz képest a PsA röntgenváltozásainak fejlődése viszonylag lassú. (1)
Perifériás fogyatékosság magában foglalja a kezek és a lábak osteodestruktív változásainak (osteolysis az ízületi tér kiszélesítésével) és osteoproliferatív változások (az ízület körüli rosszul meghatározott ossificiák vagy az eróziók közelében új csontképződés) kombinációját, ellentétben az RA-val, amely elsősorban osteodruktív betegség. Ez a megállapítás patognomonikusnak tekinthető a PsA esetében, és fontos része a pikkelysömör arthritis osztályozási kritériumainak (CASPAR kritériumok). (1.2)
A PsA jellegzetes változásai a következők: a kézízületek DIP-jének és a lábak IP (interphalangealis) ízületeinek destruktív ízületi gyulladása, a kéz és a láb IP-ízületeinek csont-ankilózisa, a kéz és a láb IP-ízületének megsemmisítése kitágult ízületekkel és élesen körülhatárolt ízületek a disztális sejt alapján, a disztális falangok akralrészeinek reszorpciója - akrooszteolízis, tüskés vagy csípős juxtaarticularis periostitis, osteophytákra emlékeztető csontneoplazma és a lábujjak distalis ízületeinek osteoperiostitis. (1)
A PsA-t általában a kézízületek DIP-je és a lábak ízületeinek IP-je befolyásolja, néha megcsonkító jellegűek. Változások találhatók a kezek proximális interphalangealis ízületeiben (PIP) és metacarpophalangealis ízületeiben (MCP), valamint a lábak metatarsophalangealis ízületeiben (MTP) is. Néha a csukló és a lábfej ízületein is előfordulnak. A fogyatékosság gyakran aszimmetrikus, hajlamos szimmetriázni az érintett ízületek számával. (1)
A kezdeti röntgenváltozások diszkrétek lehetnek, a lágy részek megnagyobbodása, az ízületi tér szélességének változása is bekövetkezik. Az osteoporosis nem domináns jellemző, az RA-val ellentétben, de jelenléte nem zárja ki a PsA diagnózisát. Néha a gyulladásos betegség kialakulása a periostitis előfordulásával nyilvánul meg, amely később eltűnhet. Az erózió az ízületek perifériáján kezdődik a kapszulaszélek területén, amelyeket a porc nem takar, központilag folytatódik a subchondralis csontig, ami az ízületi tér kiszélesedéséhez vezet. Ugyanakkor a csontképződés az erózió szélének kiszélesedésével zajlik. Ezt a képet "egér fülnek" nevezik. (1)
A fejlett eróziók jelentős deformitást eredményezhetnek, amikor az ízületi hasadék proximális éle tompa végéig kúpos, az ellenkező csuklós hasadék pedig csésze alakúra kerekszik. Ezt a deformációt ceruzának hívják a csészében. (1)
Néha van egy endosztális neoplazma is, amelynek megjelenése az úgynevezett "elefántcsont falanx" - elefántcsont ujj. (1)
Az első vagy a második tag kórosan megváltozott proximális végei gombásodást vagy halfark alakváltozást kaphatnak. (1)
A fejlett részvétel subluxációt, diszlokációt, lytikus változásokat és ankylosisokat eredményezhet. A PsA enthesopathiás elváltozásaiban gyakran előfordul a sarokcsontok fibroostitis, amely szabálytalanságokkal nyilvánul meg a talpi aponeurosis és az Achilles-ín kapcsolódási területén. Lehet, hogy a rögzítés helyén meszesedések is vannak. (1)
A PsA hatással lehet a sternoclavicularis, temporomandibularis és manubriosternalis synchondrosis ízületeire is. A nagy ízületek ritkábban fordulnak elő, és a változások hasonlóak az RA-hoz. (1)
Az axiális érintettség önmagában vagy perifériával kombinálva fordul elő. Leggyakrabban a sacroiliacus ízületeken fordul elő, gyakran tünetmentesen. Az SA-val ellentétben a fogyatékosság egyoldalú és aszimmetrikus. Az ízületi hasadék szélességének változásával nyilvánul meg. A sacroiliitist a szimfízis gyulladásos érintettsége kísérheti. Az SI ízületek ankylosisában ritkábban fordul elő. A spondylitis parasyndesmophytes, syndesmophytes és paravertebrális meszesedések jelenlétében nyilvánul meg. A gerinc minden szakasza érintett lehet, nagyon gyakran a nyaki gerinc. Egy másik hely a mellkas és az ágyéki régió átmeneti területe, ritkábban az ágyéki rész. A fogyatékosság általában aszimmetrikus, néha egyoldalú. A felfedező csigolyák jelenléte sem kivétel. (1)
A röntgendiagnosztika különösen akkor fontos, ha az ízületi gyulladás megelőzi a pikkelysömör bőrbetegségeit. Fontos megkülönböztetni a szeronegatív RA-t, ahol a periartikuláris porozitás és az ízületi változások eltérő eloszlása általában hangsúlyosabb. A DIP érintettsége viszonylag ritka RA-ban, a radiológiai változások általában szimmetrikusak. Az endostalis és a periostealis neoplasia kivételes az RA-ban, az acroosteolysis nem fordul elő. A csont ankilózisai ugyanolyan gyakoriak mindkét betegségben, RA-ban a csuklóban és az orrlyukban, PsA-ban a karok és lábak kis ízületeiben. A sacroiliitis a PsA-ra jellemző, RA-ban előfordulása kivételes. A PsA-ra jellemző syndesmophyták és parasyndesmophytes gyakorlatilag nem léteznek RA-ban. A Discovertebral erózió mindkét betegségben előfordul. (1)
Nehéz lehet megkülönböztetni a PsA-t az eróziós osteoarthritistől (EOA). Mindkét betegség érinti a DIP-t, az EOA-t és gyakran a PIP ízületeket és a hüvelykujjak gyökérízületeit is, de gyakorlatilag nem érinti a csuklót. A PsA-ra jellemző radiális érintettség és akrooszteolízis az EOA-ban nem fordul elő. Ezekben a betegségekben az erózió eredete eltérő. A PsA-ban az eróziók a meztelen zónák területén kezdődnek és átterjednek az ízület közepére, és egyúttal csontképződés is bekövetkezik. Az EOA-ban az erózió azon a területen kezdődik, ahol az ízületi porc leginkább elvékonyodik - központilag a proximális tagon és laterálisan a disztálison. (1)
A dactylitisben szenvedő korai PsA hasonlíthat az osteomyelitisre. Mindkettőnek periosztealis reakciója van. Ezekben az esetekben a klinikai és radiológiai előrehaladást ellenőrizni kell. (1)
Néha lehetetlen megkülönböztetni a röntgent a reaktív ízületi gyulladástól. Mindkét betegség befolyásolja az axiális és a perifériás csontvázakat, de a PsA súlyosabb változásokat okoz. A reaktív ízületi gyulladás ritkán vezet ankylosishoz, és főleg az alsó végtagok ízületeit, a PsA-t változó mértékben, a felső és az alsó végtagokat érinti. (1)
Axiális formában meg kell különböztetni a PsA-t a spondylitis ankylopoetikától (AS). Az axiális csontváz érintettsége a PsA-ban gyakrabban aszimmetrikus és egyoldalú, ami ritkábban fordul elő AS-ben. A SacAiliitis a PsA-ban ritkábban vezet ankylosishoz. Izolált spondylitis, egyidejűleg sacroiliitis nélkül, a PsA-ban fordul elő, de AS-ben nem fordul elő. A PsA-ban a nyaki csigolyák a leggyakoribbak. A csigolyaközi ízületi érintettség gyakoribb az AS-ben. (1)
A spondylitisben szenvedő PsA axiális formája diffúz idiopátiás hyperostosisra (DISH) hasonlíthat. A DISH-ból hiányzik a sacroiliitis, a perifériás ízületi gyulladás, és a mellkas gerincében jobbra-jobbra van hajlam. (1)
Ultrahangvizsgálat
Az ultrahangvizsgálatot a lágyrészek korai gyulladásos változásainak kimutatására és vizualizálására használják az ízületi gyulladásban, a szinoviális szövetek, az inak, az enthézia vizsgálatára az ízületi folyadékok és a csontfelszín strukturális változásainak (eróziók) kimutatására. A hiperémia mértékének mérése is lehetséges. Lehetővé teszi a synovitis, az enthesitis kimutatását, és ezáltal segít a lágyrész gyulladásának felderítésében. A dactylitis is vizsgálható. Az ultrahangvizsgálat segítségével meghatározható az ízületi gyulladás vagy a kötődés mértéke. Segít az ízületi váladék ellenőrzött szúrásainál és a gyógyszerek kontrollált alkalmazásánál is. Használható a kezelésre adott válasz nyomon követésére is. Nincs szükség kontrasztanyagra és nem ionizáló sugárzás. (1,2) Az USG fő korlátja, hogy nem képes behatolni a csontba. Ez alacsonyabb érzékenységet eredményez az erózió detektálására, mint a CT és az MRI, és egyes területekhez való korlátozott hozzáférés miatt hiányzik az osteitis diagnosztizálásának képessége. (2)
Komputertomográfia
A CT hasznos lehet a gerinc és a sacroiliacus ízületek PsA strukturális változásainak felmérésére. (1) Képes nagy felbontásban vizualizálni a meszes szövetet, ezért képalkotást nyújt a csontstruktúrákról a gyulladásos ízületi gyulladás szerkezeti károsodásainak felismerésére. Használatát az ionizáló sugárzás és a gyulladás észlelésének gyenge képessége korlátozza, ezért nincs szerepe a rutin klinikai gyakorlatban. (2)
Mágneses rezonancia
Az MRI egy nagyon érzékeny módszer a gyulladásos ízületi gyulladásos rendszerben részt vevő összes szerkezet megjelenítésére. (2) Az MR jelentősége növekszik, különösen a PsA korai diagnózisában. Előnye a gyulladásos változások korai felismerésének lehetősége, amelyet a röntgensugarak helyett inkább észlel. (1)
Az MRI fontos előnye, hogy képes átlátni a csont belsejében lévő szöveteket, és így teljes értékelést nyújt a csont belsejében lévő komplex ízületekről és gyulladásokról (csontvelőödéma vagy osteitis). (2) Ezenkívül kimutathatja az ínkötések, az ínszalagok és az ízületi tok gyulladását (enthesitis) és a kezdeti eróziókat. Fel lehet használni a folyamat aktivitásának és a kezelésre adott válasz értékelésére. (1) Az MRI korlátai közé tartozik a hosszú vizsgálati idő, a korlátozás csak egy megvizsgálandó anatómiai területre (az egész testre kiterjedő MRI kivételével), az intravénás kontrasztanyagokkal történő mellékhatások lehetősége és az ellenjavallatok egyes klaustrofóbiás vagy fém implantátumú betegeknél. (2)
1. Štolfa J., Štork J. et al.: Psoriatic arthritis és pikkelysömör. Jessenius Maxdorf 2007. 164 p. ISBN 978 80 7345 002 1.