MUDr. Geist apu, MUDr. Igor Martuliak, orvos Pavol Schvarcz; A fájdalom vizsgálatának és kezelésének központja, NsP F.D. Roosevelta, Besztercebánya
Bevezetés
Az epidurális injekciókat az esetek döntő többségében műtéti érzéstelenítésre, szülészeti fájdalomcsillapításra és fájdalomkezelésre használják. Számos gyógyszerészt alkalmaznak az epidurális térbe, hogy biztosítsa magát a fájdalomcsillapítást (fájdalomcsillapítók, helyi érzéstelenítők), vagy fájdalomcsillapító hatásuk támogatására (kortikoszteroidok, adrenalin, katapresán stb.).
Annak érdekében, hogy minimalizálják a derékfájás radikálisabb kezelésének következményeit, az aneszteziológiai eljárások előtérbe kerültek a múltbeli idegsebészeti kezelés "fellendülése" után. A műtéti kezeléstől eltérően alkalmazásuk kevésbé igényes a beteg és az orvos számára, kisebb számú komplikációt hordoz magában, ambulánsan is elvégezhető, olcsóbb. Legalábbis nagyon jó és tartós jótékony hatással vannak a beteg problémáira. Elsősorban a lumbosciaticus szindróma (LIS) - kompressziós és pszeudoradicularis - problémájának megoldására szolgálnak. Az anesztéziás eljárások közül kiemelkednek az epidurális elzáródások. Általában az ágyéki gerincben alkalmazzák őket. Kaudális megközelítéssel - azaz a canalis sacralis-on keresztül - történő beadásuk még mindig ritkán fordul elő.
Miért caudalis epidurális elzáródások ?
A szindróma esetén irritáció és így fájdalom jelentkezik azon a helyen, ahol a dura és a kéreg mechanikusan irritálódik. kémiailag - gyulladás által. Epidurális beadással történő célzott kezelés esetén ezért kívánatos, hogy ezek a lehető legközelebb kerüljenek az érintett területhez, a beadás legmegfelelőbb formájában. LIS-ben szenvedő betegeknél a caudalis megközelítést részesítik előnyben több oka: 1. a farokcsatorna anatómiája jelentősen csökkenti az oldat intratekális adagolásának lehetőségét, 2. az ágyéki megközelítéssel beadott oldat a kisebb ellenállás irányába terjed - azaz koponyán át - és nem éri el a kompresszió területét, 3. katéter behelyezése esetén caudalisan hozzáférés az 1 tömörítési területhez .
Az alacsony szintű fájdalom kezelésére alkalmazott aneszteziológiai eljárások közül az ágyéki régió epidurális elzáródása a leggyakrabban használt, egyszer és ismételten, de gyakrabban epidurális katéter hosszú távú alkalmazására. A transzkután periradicularis és furnér spray-k technikáját is alkalmazzák. Mindazonáltal a világon nagyon kevés munkahely (a keresztes régió fájdalmának kezelésében) használja ki a gyógyszerek caudalis epidurális beadását, azaz a canalis sacralis-t. Az egyik ilyen technika az ún nyomás caudalis elzáródások.
A cselekvés mechanizmusa
A megoldás kaudális megközelítéssel így biztosítja a gazdálkodók jó hozzáférését az érintett ideggyökerekhez, és ezáltal a kóros folyamatok jobb befolyásolását a kompresszió helyén. Nyomásos caudalis elzáródások esetén azonban a hatásmechanizmus összetett. A helyi érzéstelenítő és kortikoszteroid oldatát sóoldattal hígítjuk a cseppentett térfogat nyomása alatt.
Helyi érzéstelenítő biztosítja a patológiás gerinckörök megszakadását és a naprakész fájdalomcsillapítást az érintett dermatomában. A gerinc mélyszerkezeteinek idegvégződései (a fibrosus külső gyűrűje és a furnérízületek kapszulái) egy proprioceptív rendszer részét képezik, amely felelős a paravertebrális izmok tónusáért. Ezen alacsony küszöbű idegvégződések irritációja izomgörcsöket eredményezhet, amelyeket nehéz befolyásolni 2. Ezen a szinten történik a helyi érzéstelenítők ismételt alkalmazása során az aktivált gerincvelői áramkörök megszakítása, és ezáltal lehetővé válik a megrövidült paravertebrális izmok fokozatos ellazulása. Ez nagyon fontos derékfájás esetén, mivel a szomatikus izomfájdalom gyakran a páciens teljes fájdalomképének legkiemelkedőbb alkotóeleme, és gyakran képezi a műtéti kudarc egyik okát 3. A szövetbe való behatolás után a helyi érzéstelenítők lúgos jellegüknél fogva pozitív hatással vannak a kompresszió helyén fellépő gyulladásos reakciókra is, amelyek kis mennyiségű hidrogén-karbonát hozzáadásával fokozódhatnak.
Kortikoszteroid - második komponensként - jelentős szerepet játszik a caudalis nyomáselzáródásokban. Gyulladáscsökkentő, füstgátló membránok stabilizáló hatása uralja. A szteroidok epidurális térben történő alkalmazása 40 éven keresztül bizonyítottan, kétségtelenül jó hatással van a derékfájás kezelésére. A Wincosin Medical College 4 nemrégiben készült tanulmányában az epidurális kortikoszteroidok hatását vizsgálták derékfájásban szenvedő betegeknél az alkalmazás után egy évig. Megállapították, hogy azok a betegek, akik a kezdeti szakaszban jól reagáltak erre a kezelésre, egy év múlva nagy százalékban visszatértek a munkába, jobban aludtak, a fájdalom csökkenéséről és a fájdalomcsillapítók használatának csökkenéséről számoltak be, szignifikánsan magasabb százalékban, mint azok a betegek vagy betegek, akik sikeresek voltak.
Javallatok TKB
Összetett hatásuk miatt a TKB nemcsak a kompressziós gyökérre, hanem pszeudoradicularis szindrómákra is alkalmazható. Itt a helyi érzéstelenítő hatását főleg a patológiás gerinc proprioceptált áramkörének megszakítására használják, ami ellazítja a spasztikus paravertebrális izmokat és lehetővé teszi a gerincízületek funkcionális elzáródásának mobilizálását. De még itt is nagyon fontos a pontos diagnosztika. Mindazonáltal a szérum TKB beadására jelzett betegek túlnyomó többsége kérgi tüneteket fejezett ki. Megemlítettük, hogy az idegmag kompressziójának leggyakoribb oka az LS területén az intervertebrális lemez sérve (kiemelkedése). Ezért ehhez a diagnózishoz neurológusokkal és idegsebészekkel együttműködve a következő indikációkat dolgoztuk ki a TKB 8 alkalmazásához:
1./Működtetetlen betegek (optimálisan igazolt HID-vel):
- akut kompressziós LIS (kivéve a cauda szindrómát és a súlyosbodott tünetek gyors előrehaladásával járó akut fogyatékossággal élő betegeket)
- krónikus kompressziós LIS a normál farmakológiai-rehabilitációs kezelés sikertelensége után.
2./Sebészet betegek:
- klinikai nehézségek megismétlődésével, de a HID megismétlődésének kizárásával, a laminectomiát követő 3 hónapon belül (ezeknél a betegeknél valószínűleg a gyökér elnyomása a kialakuló hegtől)
- a műtét után 3 hónapos betegek CT-vel igazolt, de műtéti úton nem megerősített HID-ben (ez ismét az adhéziók ideggyökének összenyomódása)
- új akut HID-vel rendelkező betegek ugyanazon vagy egy másik területen.
Ezek a javallatok nemcsak igazolt HID-vel rendelkező betegekre vonatkoznak, hanem az epidurális térben posztoperatív adhézióval, osteophytákkal és esetleg keskenyebb gerinccsatornával és szűkült laterális recesszióval rendelkező betegek esetében is (itt műtéti kezelést jeleznek).
Elvileg azt mondhatjuk, hogy a TKB minden akut és krónikus, kompressziós és pszeudoradikuláris LIS-ben szenvedő betegnél javallt, kivéve azokat, akiket sürgősen műtéti kezelésre jeleznek, vagy akik számára a TKB alkalmazása lehetetlen. Az alapfeltétel minden esetben a diagnózis meghatározása, beleértve a CT (NMR) vizsgálatot, ha lehetséges.
Alkalmazási technika
Többször hígított helyi érzéstelenítőt alkalmazunk az epidurális térben, amelynek térfogatát fokozatosan növeljük. Általában 2% articaint (ultrakain) használunk sóoldattal 0,5% -ra hígítva (2,5 ml articain + 7,5 ml F1/1). ritkábban bupivacain Itt előnyösebb, ha gyorsabb és rövidebb hatású articain van. Ha a helyi érzéstelenítés hosszabb hatását akarjuk, akkor 0,5% bupivacaint (Marcain - 0,125% -ra hígítva) vagy bupivacain és articaine kombinációját használunk, vagy kb. 0,2 - 0,3 ml 8,4% -os NaHCO3-at adunk az oldathoz. Az első és többnyire az utolsó alkalmazáskor epidurális kortikoszteroidokat is adunk, de soha nem 10 napnál rövidebb időközönként, és összesen legfeljebb háromszor egy szérumban. 2 mg-os adagban használjuk a Diprophos-t (betametazont), főleg azért, mert gyors és tartós komponense van, és kisebb a kristálymérete, mint más szteroidoknak.
A teljes alkalmazási módszertan minden beteg számára egyedi. 3 - 9 alkalmazást hajtunk végre a sorozatban, átlagosan körülbelül 5, különböző időintervallumokkal. Akut állapotok esetén naponta alkalmazzuk őket (3-4 nap egymás után), majd fokozatosan meghosszabbítjuk az intervallumokat (heti 3 - 2 alkalommal), krónikus állapotok esetén az intervallumok hosszabbak: 2 - 3 alkalmazás után l felett. Általában heti l x sebességgel folytatjuk, szünetekkel. Az alkalmazott oldat térfogata szintén egyedi. Általában az első alkalmazás során 20-30 ml-t adunk be, amelyet a későbbi alkalmazáskor szabálytalanul, a végén kb. 70 ml-re növelünk. Legfeljebb 90 ml-t adagoltunk. A HID műtét után szenvedő betegeknél a gerinccsatorna térfogata jelentősen csökken, néha problémát jelent 5 ml oldat beadása fájdalommal. A páciens szubjektív igényeinek és az objektív idegrendszeri leleteknek megfelelően az alkalmazások teljes sorozatát évente kétszer, ritkábban gyakrabban ismételjük meg.
Azoknál a betegeknél, akiknek ismételten rosszul van behelyezve a tűjük (fájdalom, félelem az ismételt alkalmazástól, rossz anatómiai körülmények), vagy ideggyök-kompresszió van a posztoperatív hegben, nem adunk be egyszeri injekciókat a tűvel, hanem epidurálist vezetünk be a szakrális csatornába.
Tapasztalataink - egy sor beteg
1994. májusa óta alkalmazzuk nyomás-caudalis blokádokat pácienseinken. Általában zárt diagnózissal küldik a Fájdalomközpontunkba, főként 126 beteg neurológiájából (72,4%), idegsebészetből 8, körzeti orvosból 23, valamint a belső osztály. 6, egy másik 2 fájdalom, ortopédia 5 ambuláns rendelőintézetből és 3 foglalkozásgyógyászati osztályról. A központunkban 1996-ban vizsgált 565 új beteg közül a LIS-ben szenvedő betegek 18,6% -át tették ki. A miénk fájl 174 beteg 3 csoportra osztottuk:
A - nem operatív akut (kevesebb mint egy évig szenved LIS-ben) = 51 beteg,
B - nem operált krónikus (1 évnél hosszabb szenvedés) = 62 beteg a
C - művelet a HID számára = 61 beteg. 77 férfi (44,25%), 97 nő (55,75%) volt, átlagos A életkoruk: 47,4 év (72–23), B: 47,0 év (72–26) és C: 45,3 év (68–25) ).
A kérelmek átlagos száma az A csoportba került: 4,8 (9-1), B: 4,9 (8-2), C: 4,8 (8-1) egy szérumban. 13 betegnél még egyszer megismételtük a szérumot, hogy rontja az állapotot, 2 betegnél még kétszer.
Átlagos maximális hangerő a beadott oldat az A csoportba tartozik: 51,1 ml (90-20), B: 53,0 ml (80-30), C: 50,6 ml (80-20). A 30 operált beteg csoportjában 1 műtét után: 46 beteg, 2 műtét után: 13 beteg és 3 műtét után: 2 beteg.
Az első művelet óta eltelt évek átlagos száma 5,6 év volt (0,5-30,0).
A kezelés hatását a TKB alkalmazás befejezése utáni következő ellenőrzésen, azaz 2-3 hét elteltével értékeltük, vagy az ebből következő hatást a következő látogatások alkalmával korrigáltuk. A betegek értékelték a fájdalom állapotának változását, az életminőség változását és e kezelés általános előnyeit. 4 fokozatú ún. verbális becslési skála (Szóbeli értékelési skála), a betegek értékelni tudták a kezelés I. fokú állapotát. - problémák nélkül, II. - jelentős javulás, III. - enyhe javulás és IV. - nem javult. A terápia kívánt hatása az I. vagy a II. 9. .
Az eredmények
A következő táblázatokban összefoglaltuk kezelésünk hatását:
Táblázat 1: A kezelés hatása az A csoportban (nem operált akut - 51 beteg).
Táblázat 2: A kezelés hatása a B csoportban (nem operált krónikus - 62 beteg).
Táblázat 3: A kezelés hatása a C csoportban (műtét - 61 beteg).
Táblázat 4. ábra: A TKB hatásának összehasonlítása mind a 3 betegcsoportban.
Táblázat 5. ábra: A kezelés hatása a betegek teljes csoportjában (174).
Értékelés és vita
Az adatok azt mutatják, hogy a TKB hatása lényegesen jobb azoknál a betegeknél, akiket nem operáltak HID-re. Nincs szignifikáns különbség az akut és krónikus LIS-sel rendelkező csoportok között, amelyekben a betegek legfeljebb háromnegyedében értük el a kívánt hatást. Még a műtött betegek körülbelül 50% -ánál is kiváló volt a kezelés hatása. A betegek teljes csoportjában (174) a betegek 64,4% -ában értük el a kívánt kezelési hatást (I + II). A TKB alkalmazásakor nem figyeltünk meg súlyos mellékhatásokat és szövődményeket.
Annak ellenére, hogy körülbelül 40 éve alkalmaznak epidurális megközelítést a derékfájás kezelésében, az epidurális blokád caudalis megközelítését még mindig alábecsülik. Széles körben használják csak gyermekek érzéstelenítésére. A rendelkezésre álló kiterjedt szakirodalomban csak 2 anyagot tudtunk beszerezni a caudalis epidurális blokádok LIS 1.10 kezelésében történő alkalmazásáról, valamint a caudalis blokád alkalmazásáról nyomás alatt vagy 20, 30 ml-nél nagyobb térfogattal. bármilyen említés az irodalomban. Munkahelyünkön Vondráčková és Miloschewský (FNsP Bulovkában, Prága) módszertanát alkalmaztuk a TKB alkalmazásakor.
Természetesen a legjobb kezelési módszertan elkülönített alkalmazásának sem lenne hosszú távú hatása. Ezért a komplex kezelés részeként egyéb elérhető farmakológiai és nem farmakológiai kezelési eljárásokat kell alkalmazni.
Következtetés
Túlnyomó többségünk életünk során legalább egyszer szenved derékfájástól. Ez a betegség a kiváltó tényezőket és előfordulásának feltételeit figyelembe véve nyugodtan hozzárendelhetjük az ún. a civilizáció betegségei. Ez a hosszú távú munkaképtelenség egyik leggyakoribb oka Európa és Észak-Amerika országaiban, 80-100% -os elterjedéssel a termelő népességben 11. Ezért minden új eljárást vagy technikát, amelynek célja a lumbaga vagy a LIS kezelése, széleskörű klinikai gyakorlatba kell helyezni, miután ellenőrizte hatékonyságukat és biztonságosságukat, és minden keresztfájdalomban szenvedő beteg javára kell használni.