A Besztercebányai Egyetemi Kórház robotsebészeti rendszert használ, amelyet az urológiában használnak a legjobban. Neki köszönhetően egyedülálló urológiai robotműtét tudtak elvégezni egy hólyagrákos betegen.
Az egyik orvos, aki elvégezte az eljárást, a MUDr. Jozef Babeľa, Ph.D.
Mit vonzott az urológia?
Őszintén szólva véletlen volt. Eredetileg sebész akartam lenni, mert kezdettől fogva akartam tenni valamit a műtét ellen. Sebészként Breznóban kezdtem, ahol egy-két év után felmerült az igény, hogy Breznónak urológusra lenne szüksége. Még nem is volt több információm a mezőnyről, de némi beszélgetés után úgy döntöttem, hogy előtanúsításra készülök Besztercebányán. Tetszett az osztály, és kijöttünk a csapattal. Aztán kaptam egy ajánlatot, hogy végleg itt maradjak. Az ember néha igazságtalanságot érez az életben, amikor az álma nem teljesül, de végül kiderül, hogy helyes volt. Szóval örülök, hogy átálltam az urológiára.
Eljárásával - húgyhólyagrákos beteg urológiai robotműtétével - az egészségügy TOP-os innovációi jelölték, és eljutott a tíz legjobb közé. Mit jelent ez az Ön számára?
Ez azt jelenti, hogy nemcsak az enyém, hanem az egész csapat munkáját is értékelni kell. Fejünk, MUDr. Vladimír Baláž, PhD., Ki a robotika gondolatának "atyja" Besztercebányán és általában Szlovákiában. Alapvetően hozzájárult ahhoz, hogy robotikánk is legyen. A díj pedig azt is jelenti számunkra, hogy lépést tartunk az európai és a világ urológiájának trendjével.
Az orvostudományt folyamatosan fejlesztik, a fejlődés ugrásszerűen halad, új eljárások, gyógyszerek, képalkotó, diagnosztikai vagy kezelési eljárások jönnek, a robotika pedig abszolút áttörést jelent a műtétben. Jelölésünk azt jelenti, hogy egy kemény munka áll mögöttünk, a lemondás, mert amikor valami újjal kezdesz, akadályok, buktatók is vannak, fel kellett készülnünk bizonyos problémák és nehézségek leküzdésére. Hat éve foglalkozunk robotikával, és úgy gondolom, hogy a betegek száma azt mutatja, hogy ez a helyes irány. Így kell mennie az orvostudománynak.
Ön a szlovákiai da Vinci-rendszer az egyetlen kórház?
Eddig mi vagyunk az egyetlen kórházak. Például Csehországban van kilenc, Nyugat-Európában olyanok, mint a gombák eső után. A robot rendszerek ma már alapfelszereltségnek számítanak.
Hogy néztek ki a kezdetek a rendszer előtt?
A műtét során előfordult, hogy a nyílt műtétektől, vagyis a nagy sebektől, a nagy metszésektől az endoszkópos műtétig, a mini-invazívig léptünk át, amikor vékony metszéseken keresztül behelyezett műszerekkel működünk. Több helyen csak egy rövidítés történik, amelyen keresztül behelyezik az eszközt, behelyezik a kamerát, majd a munkaeszközöket. Így jött létre a laparoszkópia.
A laparoszkópia kereste a helyét a műtéten. Megkezdődtek az egyszerű előadások, később ez bonyolultabbá vált. Így a műszerezés, maga a sebész technikai képessége, az orvosok egyre nehezebb eljárásokat mertek elvégezni, fokozatosan bővítették a laparoszkópiára és a nyílt műtétre jelzett eljárások spektrumát. És még mindig, amikor azt mondod, hogy nyílt, laparoszkópos vagy robot műtét, az embereknek az az elképzelésük, hogy a nyitott műtétet én nyitom és látom. Ezt tartom a legnagyobb hibának.
Micsoda valóság?
A laparoszkópia során 2D képet kap közvetlenül a kezelt helyről. Megnagyítja a képet, és a kamerával néhány milliméterrel közelebb kerülhet a helyhez. A nyílt műtét során néhány centiméteres távolságból néz, mert nem tudja bedugni a fejét a sebbe. Meg kell jegyezni, hogy különösen az urológiában az általunk működtetett célszerveket korlátozott helyen tárolják. Ez egy kis medencét, egy keskeny teret jelent, egy kis térben több szerv is található - uropoietikus vagy urogenitális rendszer és gyomor-bél. Nagyjából ez a különbség a laparoszkópia és a nyílt műtét között.
És mi a helyzet egy robot műtéti rendszerrel?
Ez a laparoszkópiából származik. A laparoszkópia fejlődött és javult, egyre inkább átvette a nyílt műtétet. Fokozatosan olyan műtéteket hajtottak végre, amelyek technikailag nagyon megterhelőek és nehezen kezelhetők laparoszkóposan, illetve hosszú műveletet igénylő műtétek és sok műtött beteget igényeltek. Nagyon sok erőbe kerül a sebésznek, az egész műtéti csapatnak és a betegnek is. A betegek különböznek egymástól, van egy ideális beteged, jól operálják, de ha nehezebb eset következik, akkor nehezebb operálni. Tehát hirtelen a laparoszkópia elérte a csúcsot. És éppen a robotika vetette fel azt az ötletet, hogy az emberek megkönnyebbülése segít a nehéz helyzetekben.
Közelebb hozhatja hozzánk?
A robotsebészeti rendszer több részből áll. A páciens melletti rész úgy néz ki, mint egy pók, amelyből a négy kar kijön. Mindegyik kar képes egy hangszert vezérelni. Tartalmaz még egy konzolt is, amely mögött a sebész ül, és egy napellenzője van, ahol a sebész fejét az aljára támasztja, és a kamera által továbbított 3D-s képet nézi. Az a tény, hogy a kar tartja a kamerát, statikus kép, nem remeg.
Ami különbség a laparoszkópiától. Próbáljon meg egy olyan kamerát felvenni, amely túlmelegszik, és egy órán át tartja, kezd elfáradni, megremeg a keze, majd repül a kép, és úgy fogja érezni, hogy epilepsziás rohama lesz. Akkor jelent problémát, ha az asszisztens és a sebész között nincs interakció, vagy ha nincs meg a kép, amire szüksége van. A robotikával nem ez a helyzet. A sebész úgy állítja be a képet, ahogy akarja. Stabil, ráadásul 3D-vel rendelkezik, vagyis abszolút távolságbecsléssel rendelkezik. A roboteszközök hasonlóak a laparoszkóposhoz, kivéve, hogy a munka vége rugalmas. A mozgás tartománya gyakorlatilag korlátlan, gyakran összehasonlítva az emberi kéz mozgásának tartományával a csuklóban. A konzolon két joystick található, amelyekbe az ujjak be vannak helyezve. A joystickok mozgása átkerül a hangszer mozgására.
Ezért megkönnyíti a munkát. Milyen egyéb előnyei vannak?
Most két radikális prosztatát csináltam, az egyik beteg bonyolultabb volt, és tökéletesen sikerült nekünk, köszönhetően annak, hogy a készülék lehetővé teszi a műszerek vezetését, ahogy szeretné. Ez néha nagyon nehéz laparoszkópiában. A robotika leegyszerűsíti a munkát, pontosabbá, biztonságosabbá teszi, lerövidíti az érzéstelenítést, lerövidíti a működési időt. Számos előnye van. Természetesen a személyzet is spórol, mint említettem, két radikális prosztatát készítettem robotikusan, és nem érzem magam fáradtnak. A harmadikat még megtehetném, de egy laparoszkópia után "grogy" lennék. Plusz a laparoszkópiában, ha a sebész nem ismeri ezt, akkor kiválasztja a betegeket, és megfelelőbbeket választ. A robotikában feszegetjük a határokat, magunk is látjuk, összetettebb dolgokat is adunk magunknak, és nem korlátozzuk a betegeket, mint a hagyományos laparoszkópiában.
A laparoszkópiához képest a robot kevesebb szakértelmet igényel?
Igen, a vezérlések sokkal gyorsabban megtanulhatók. Nagyon csodálom azokat az orvosokat, akiknek sikerült laparoszkóposan műteniük. Mi is elindultunk, de szerencsére jött egy robot. A laparoszkópiával hosszabb a műtéti idő, több a szövődmény, az orvos számára ez hatalmas mentális és fizikai megterhelést jelent. Voltam egy tanfolyamon Németországban, ahol egy professzor bizonyos munkát végzett a vesén, és azt mondta, hogy ezt soha nem fogom laparoszkóposan végezni. És ő az egyik top 5 laparoszkópista Európában. Vagy egy professzor, a Cseh Köztársaság nagyon képzett laparoszkópája néhány évvel ezelőtt azt mondta, hogy a laparoszkópia holt módszer. Ezt mondja az az ember, akinek nincs robotja, aki csúcsminőségű laparoszkópiát végez.
A készüléket csak egy kezelő üzemeltetheti?
Kettő is lehet, ezek az ún kettős konzolos rendszer, ahol két konzol van. Ezután át tudják kapcsolni a konzolt egymás működtetésére. De többé-kevésbé tanításra és képzésre szolgál.
Elsőként hajtott végre egyedülálló urológiai robotműtétet egy húgyhólyagrákos betegnél, amelyet pótoltak. Mi volt az eljárás?
Radikális cystectomiának hívják. Életmentő eljárás, invazív hólyagrák esetén hajtják végre. Ez egy nagyon súlyos betegség, komoly prognózissal. Az ilyen diagnózissal rendelkező betegeknél a cystectomia a választott módszer. Férfiaknál a hólyag eltávolítása a prosztatával együtt, nőknél a hólyag, a méh, a petefészkek és a hüvely egy részének eltávolítása. Ezenkívül mindkét nemnél ezen eljárás után lymphadectomia történik, amely eltávolítja a medencében a csípő artériák körül elhelyezkedő nyirokszövetet, növelve a beteg túlélési esélyét, mivel a nyirokcsomókat gyakran áttétek érik.
Mi következik a hólyag és a nyirokcsomók eltávolítása után?
Meg kell oldanunk a vizelet levezetését, vagyis a vizelet ürítését a beteg testéből, mert a betegnek már nincs hólyagja. Alapvetően a két módszert alkalmazzák leggyakrabban. Vagy inkontinens sztóma létrehozása, vagy az ún ortotóp hólyagcsere. Inkontinens sztóma esetén a vékonybél egy szegmensének segítségével kapcsolatot kell létrehozni az ureter és a külső környezet között. A belet kifelé nyitják a bőrön sztóma formájában, amelyhez vizeletgyűjtő zacskót ragasztanak. Ezután a beteg kiüríti. Ez a beteg fiziológiájába és esztétikájába való beavatkozás. Ezért a beteg számára nehéz elfogadni, hogy sztómája és zsebe lesz. Ezért más módszereket kerestek a fiziológiai állapot megközelítésére.
Mi például?
Vannak módszerek, amelyek közül egyet használtunk, ez az ún ortotóp hólyagcsere. Tehát a vékonybél egy nagyobb szegmenséből létrehozunk egy helyettesítő hólyagot. Az eltávolított hólyag térfogatát és alakját utánzó testet a húgycsőhöz varrják. A beteg a húgycsövön keresztül vizel, az inkontinenciát a záróizom biztosítja, így kívülről nem látjuk, hogy a beteget egyáltalán megműtötték.
Ezt az eljárást nyílt műtéten is elvégzik?
Igen ő csinálja. Hála annak, hogy robotrendszerünk van, fokozatosan átdolgoztuk magunkat abba a szakaszba, hogy teljesen robotikussá tettük a hólyag teljes cseréjét. Csak a hólyag és a nyirokcsomók robot eltávolításával kezdtük, de a levezetési fázist, a sztóma vagy a hólyag kialakulását már nyíltan végeztük. Fokozatosan azonban minden egyes lépést robotilag testen belül tettünk meg. Így jártunk el a pácienssel.
Mennyi ideig tartott a művelet?
Több órás eljárás volt. Ezek nagyon igényes előadások. Több órán át tartanak, követelik a sebészt, az operáló csapatot, de mindenekelőtt a beteget. Meg kell jegyezni, hogy a beteget gyengíti a rosszindulatú daganat, olyan rákja van, amely a szervezetben egy bizonyos parazitaként viselkedik, amely energiát elvezet. Továbbá gyakran vannak olyan betegek, akik sok éven át dohányoztak, ezért a tüdő és a szív- és érrendszer állapota megszakad. Ezek mind negatív tényezők, amelyek befolyásolják a művelet lefolyását, valamint a posztoperatív állapotot.
Mivel ez volt az első eljárás Szlovákiában, külföld inspirálta?
Határozottan igen, járunk kongresszusokra, szakmai cikkeket olvasunk, és megnézzük, merre tart az urológia. Az elmúlt években a robot radikális cystectomiák csak most kezdtek előtérbe kerülni, ezért azt mondtuk magunknak, miért ne próbálhatnánk ki a munkahelyünkön is. Amikor Németországban jártam, találkoztunk Stefan Siemer homburgi professzorral, aki megemlítette, hogy ő is végzi ezeket a radikális cisztektómákat, megkérdeztem tőle, hogy eljön-e, ő igent mondott, így két cisztektómiát végeztünk. De elvégeztünk ileostomiát, vagyis hólyag nélkül, és konkrétan ebben a betegben húgyhólyagcserét hajtottunk végre.
A műtét során komplikációk léptek fel?
Nem, nem tették.
Meddig gyógyult a beteg?
Ez egyéni. Azok a betegek, akiknél a betegség alacsonyabb stádiumban van, jobb fizikai állapotban vannak, nagyon gyorsan, körülbelül egy hét alatt gyógyulnak meg. Az idősebb és előrehaladottabb betegségben szenvedő betegek akár három hétig is gyógyulhatnak.
Milyen komplikációk merülhetnek fel a gyógyulási szakaszban?
A leggyakoribb szövődmény a bél szövődménye. A bél általában olyan szerv, amelyet nagyon nehéz meggyógyítani. Felvarrod, de ennek még meg kell gyógyulnia. A szövődmények lényege a bél felől származik. A medence szervei kiválasztottak, ott nem lesz gond. Fontos, hogy a beteg a lehető leghamarabb elkezdjen normálisan enni. A műtét után mindig van némi bénulás, de elengedhetetlen, hogy a beteg a harmadik vagy a negyedik napon kezdjen enni, különben a test elkezdi fogyasztani a saját tápanyagait, fehérjéit, ami az anastomosis lebomlásához vezethet.
A páciensnek vannak bizonyos korlátai?
Az egyetlen korlátozás, amikor egy létrehozott hólyagról beszélünk, az éjszakai vizelés.
Mi a beteg jelenlegi állapota?
Oké, ő már egy kolléga gondozásában van. Amikor körülbelül 3 hónappal ezelőtt irányítás alatt állt, nagyon jó volt, onkológiailag és funkcionálisan is rendben volt.
Van-e a robotrendszernek hátránya is? Vagy még nem talált?
Nem találtuk. Ebben látom a rendszer zsenialitását is, mert logikusan épül fel, pontosan a kezdetektől fogva. Az évek során történt néhány fejlesztés, de semmi úttörő, ami gyorsan megváltoztatná az eredeti elképzelést.
Hogyan biztosított a rendszer biztonsága?
A rendszer nem engedi, hogy műszerekkel dolgozzon, ha nincs feje az ablakban. Tehát amikor az érzékelő nyalába megszakad, ami a fej behelyezésekor vált ki, akkor nem dolgozhat. A gép csak akkor engedi el, ha biztos benne, hogy nézi. Csak ragyogóan elkészült.
A biztosító társaság megtéríti ezeket a szolgáltatásokat?
A biztosító társaság túlfizet. A finanszírozás természetesen igényesebb, mert a hangszerek ára egyetemes az egész világ számára. Ugyanez van Németországban, Szlovákiában, Csehországban, Skandináviában, a hangszerek ára pedig magas. Ezért elmondható, hogy az ára magasabb a feltételeinkhez képest. Csak megemlítem a különbséget például Németországgal. A nyitott és robotizált radikális prosztatektómia ára megegyezik. Áraink nem azonosak, körülményeink között a robotika drága, a klasszikus nyitott előadások pedig olcsók. Hazánkban ez 4000 euró, amelyet a biztosítótársaság térít meg, Németországban ez 6000-7000 körül van. Más árkategóriákban mozogunk, Németországhoz képest a biztosítótól alacsonyabb a fizetés, de szlovák körülmények között, ha a nyílthoz képest veszem, akkor természetesen magasabb.
Mely osztályok használnak robotrendszert?
Több osztály működik rajta, vannak olyan felszereléseink, mint urológia, sebészet, nőgyógyászat és fül-orr-gégészet. Természetesen leginkább az urológia.
Mire használja a rendszert?
A prosztatarák, azaz a radikális prosztatektómia, a vesék, a veserezekció, majd a cystectomia kezelésére alkalmazzuk. A betegek sokkal jobban járnak, nincs ilyen fájdalmuk, inkább hazamennek, és visszatérhetnek a munkafolyamatba. Ezek másodlagos gazdasági előnyök, amelyek úgy tűnik, hogy nem számítanak hazánkban. Külföldön mindenhol figyelembe veszik, hogy a beteg hamarabb jön dolgozni, de valahogy itt elfelejtjük. Ha nem lennénk túl szigorúak, a betegek a radikális eljárás után másnap hazamehetnének. De természetesen a harmadik, negyedik napon mennek, hacsak nincs komplikáció.
Hogyan változik a rákos betegek száma?
Amikor fiatal orvosként kezdtem, a legtöbb beteg a betegség előrehaladottabb stádiumában volt, kezdetben évente nyolc betegnél jeleztük a radikális prosztatektómiát. Amikor valaki 20 éves volt, ez magas szám volt. Jelenleg 145 van belőlük az év elejétől napjainkig, konkrétan ma a 145. radikális prosztatektómiát végeztem.
Milyen időintervallumról van szó?
15 év, de abban az időben valóban gyakori volt, hogy a prosztatarákban szenvedő betegek gyakran áttétes stádiumban voltak. Az orvostudomány terén is történt előrelépés ebben az irányban, a betegek jobban tájékozottak, megelőző ellenőrzésen vesznek részt, és a rákokat időben észlelik. A gyakorlatból azt látom, hogy az oktatás, a kezelés és a korai felismerés fontos.
Összesen, hány beteget műtöttél meg eszközönként évente?
Ez körülbelül 250 - 265 beteg évente. Csak most van meg a 145. radikális prosztata, és megvan a határidő novemberre. És ez nem számít a pyeloplasztikára, a cystectomiára és a veseműtétekre, amelyek meglehetősen nagy részét alkotják.
A robotika minden pozitívuma ellenére, amelyet említettél, lesznek ellenfelek?
Természetesen, ha valami új következik, akkor vannak ellenfelei és támogatói is. Az idő a legjobb bíró, aki eldönti, kinek volt igaza és kinek nem. Amikor először vezették be a laparoszkópiát, meg akarták fosztani az érintett orvosokat a műtét lehetőségétől. Tehát minden bizonnyal ennek a rendszernek is vannak ellenfelei, de szavazataik kisebbségben vannak. Az a sebész, aki nyílt eljárásokat vagy laparoszkópiát végez, és leül egy robotgép mögé, tapasztalatot szerez, az életben nem mondhatja el, hogy a nyitott eljárások jobbak. Tapasztaltam nyílt, laparoszkópos és természetesen robotműtétet is. Magamnak mondhatom, hogy soha nem akarnám azokat a fellépéseket, amelyeket ma robotikusan csinálunk, nyílt módon. Remélem, hogy soha nem kell ehhez visszatérnünk.
Milyen változásokat lehetne elérni az egészségügyben a robotikával?
A robotika egy modern kezelési módszer, amely ma a fejlett országokban szokásos. Robotközpontok építése lehetővé teszi a speciális műveletek koncentrálását nagy volumenű központok műveleti részlegei között. Előnye az egészségügyi ellátás minőségének növekedése és a hatékonyabb irányítás. Inspirálódhatott például Csehország, ahol egy bizonyos területi egységen belül van egy terminálkórház, amely átfogó egészségügyi ellátást nyújt, amely robotrendszert is tartalmaz. Feltételeink szerint három régióra osztható - nyugatra, középre és keletre. Szlovákia kis ország, és kis telkekre osztása nem számít.
Ha lehetősége lenne arra, hogy ne korlátozzon senki és senki, akkor mit tenne az egészségügyben vagy az urológiában?
Több mint 20 éve beszélünk az egészségügy válságáról, a megtakarításról, a hatékonyságról, de valahogy elfelejtettünk beszélni a jövőjéről, bemutatni a fejlődésének jövőképét és az ehhez szükséges lépéseket. Minden bizonnyal több pénzt irányítanék a kórházakba és mindenekelőtt az operatív osztályokra. A műtét megoldja az életveszélyes állapotokat, különösen az onkológiai betegségeket. A fejlődés azonban nem lehetséges olyan helyzetben, amikor a művelet veszteséget okoz. Ezért a szolgáltatások kifizetésének megvalósítása elengedhetetlen a kórházak megfelelő működéséhez.
A következő lépés az egészségügy minőségét és hatékonyságát javító szolgáltatások összpontosítása kell, hogy legyen. A digitalizálás, a jobb adatátvitel és az egészségügyi szolgáltatók közötti vizuális dokumentáció leegyszerűsítheti az ügyintézést, ami nem egyszerű és csökkentené az esetenként szükségtelen beteglátogatásokat a járóbeteg-rendelőbe. Támogatni kell azokat az embereket, akiknek van találmányuk, ízlésük, mert nincsenek olyan sokan, és a legnagyobb hazárdjáték a lehetőségeik elpazarolása. Nagyon szükségünk van olyan emberekre, akik tenni akarnak, vannak ötleteik, tovább akarnak menni, esélyt adnak nekik. Azt kell mondanom, hogy sok ilyen dolgot sikerült megvalósítanunk, vagy legalábbis megközelíteni a Roosevelt Kórházban. A robotközpont létezése bizonyítja ezt.